Solidni tumori je termin koji se ređe koristi u anglosaksonskoj lieraturi, a u našoj zemlji predstavlja temin koji se koristi da bi se odvojile dve velike i odvojene grane u pedijatrijskoj onkologiji: hematoonkologija koja se bavi bolestima krvi i druga grana koja obuhvata promene u telu koje se vide kao tumor, izraštaj, izraslina, bez obzira kakvog je porekla i da li je dobroćudna- benigna ili zloćudna-maligna.

Tumori mozga
Tumori mozga su na drugom mestu po učestalosti u dečijem uzrastu posle leukemija, a najčešće se javljaju od svih solidnih tumora.
Najčešci tumori mozga kod dece su gliomi koji obuhvataju 70% svih tumora mozga, a tu spadaju: astrocitomi (40%), meduloblastom/ PNET (20%), ependimom (10%) kao i mnogo ređi tumori horioidnog pleksusa (1%). Druga značajna grupa su tumori germinativnih ćelija u centralnom nervnom sistemu /CNS/ , javljaju se ređe (1-2%).
Daleko ređi su tumori porekla omotača živca, tumori u regiji žlezde na bazi mozga hipofize, najmaligniji glijalni tumor - glioblastom, benigni ( dobroćudni) tumori: meningeomi i kraniofaringeomi, metastaze u mozgu raznih drugih tumora itd.
Karakteristično za dečiji uzrast je da se tumori daleko češće javljaju u zadnjoj lobanjskoj jami u regiji malog mozga, produžene moždine i moždanog stabla nego što je to slučaj kod odraslih.
Tumori CNS-a javljaju se u svim uzrastima, kako u ranom detinjstvu, tako i kod omladine. Najčešće se dijagnostikuju u uzrastu od 1 do 14 godina starosti deteta, a 85% se javlja u uzrastu do 15 godina. U simptome bolesti se ubrajaju: jutarnje glavobolje, mučnine, povraćanje, razdražljivost, poremećaji u ponašanju, nekada klasičnim epileptičnim napadima ili napadima koji se manifestuju trenutnom odsutnošću, gubitkom pažnje i drugo. Može se javiti razrokost zbog paralize kranijalnih nerava, promena navika u ishrani, navike spavanja, slabost mišića i izrazita nespretnost, vrtoglavica, gubitak ravnoteže, nestabilnost pri hodu. Postavljanje dijagnoze je najčešće teško, pošto simptomi mogu podsećati i na druge bolesti sa fizičkim i psihičkim uzrocima. Danas ako se tegobe javljaju i pored primenjene terapije treba razmišljati i o tumorima i po obavljenom neurološkom pregledu i očnom pregledu gde se često vidi povišen intrakranijalni pritisak ( pritisak u glavi) potrebno je uraditi CT ili MRI pregled mozga.
CT pregled mozga je skener, kompjuteriozvana tomografija, zovu ga i KT od kompjuteriozovana tomografija. MRI je skraćenica od engleskih reci Magnetic resonance . MRI pregled mozga je neophodan kod tumora u skrivenim regijama teško vidljivim na CT-u. Lečenje se određuje prema vrsti i mestu tumora mozga.
U najvećem broju slučajeva lečenje se počinje operacijom koja ima dve uloge. Da se postavi patohistološka dijagnoza uzimanjem isečka tkiva i da se tumor izvadi maksimalno moguće bez prevelikih posledica po pacijenta. Nekada se lečenje završava operacijom, ali često je potrebno sprovesti dalje lečenje zračenjem ili zračenjem i hemioterapijom što zavisi od više faktora, prvenstveno od patohistološke dijagnoze tumora. Kada su tumori mozga u pitanju posle operacije naveći efekat se postiže zračnom terapijom, ali se ona nekada izbegava ili smanjuje dodatnom hemioterapijom samo zbog sekvela zračne terapije. Savremeni protokoli lečenja, uzimajući u obzir mnoge činioce, lečenje preporučuju kombinacijom ovih metoda, da bi se postiglo najbolje moguće lečenje sa najmanjim posledicama po pacijenta.

Retinoblastom
Retinoblastom je relativno retko maligno oboljenje retine. Može biti nasledno i u 30% slučajeva su zahvaćena oba oka. Javlja se prvenstveno kod beba uzrasta do jedne godine.
Retinoblastom se često može prepoznati bez posebnih sredstava u oku pacijenta, ali se može dijagnosticirati samo u narkozi i uz pomoć oftalmoskopa (instrument kojim se vrši pregled unutrašnjosti oka). Ova bolest je većinom duži vremenski period u oku lokalizovana, ali može, mada vrlo retko, metastazirati, to jest preći na druge delove tela. Dijagnostika i lečenje prilagođeno je ovako malim pacijentima i njihovim potrebama i ograničenjima. Kada je neophodno sem ultrazvučnog pregleda oka radi se kompjuterizovana tomografija ( CT K) koju je neophodno uraditi uz sedaciju ili anesteziju.
Upravo zbog toga kao i dužine pregleda magnetnom rezonancom (MR) izbegava se ovaj pregled, a da bi se isključile eventualne metastaze rade se po potrebi: scintigrafija skeleta, analiza koštane srži i likvora. Ako je retinoblastom rano dijagnostikovan, moguće je da se u potpunosti izleči operacijom i hemioterapijom ili operacijom, hemioterapijom i krioterapjom ili drugim vidovima lokalnog lečenja da bi se izbegla transkutana zračna terapija zbog posledica zračenja deteta ovako malog uzrasta, a da bi se i sačuvao vid na obolelom oku ili kada su u pitanju tumori na oba oka da se sačuva vid na onom oku koje je manje zahvaćeno tumorom. Postoji velika uspešnost u lečenju ovako obolele dece i velika uspešnost u očuvanju vida.

Sarkomi
Osnovna razlika između malignih tumora odraslih i dece je što su kod odraslih to najčešće karcinomi koji vode poreklo od ćelija epitela, a kod dece su najčešci tumori sarkomi koji vode poreklo od vezivnog tkiva. I kod dece se mogu javiti karcinomi kao što od sarkoma boluju i odrasli.

Mekotkivni sarkomi
Mekotkivni sarkomi obuhvataju veliku grupu tumora različitog porekla. Osnovna podela je na nerabdomiosarkome i rabdomiosarkome.

Rhabdomiosarkom
Rhabdomiosarkom je visoko maligni tumor, poreklom embrionalnog mezenhima, najčešće se javlja u mišicima, ali se može javiti u bilo kom delu tela, lokalno je agresivan i lako metastazira. Po učestalosti javljanja kod dece to je redak tumor, čini 3,5% svih malignih tumora kod dece mlađe od 15 godina, i 2% kod tinejdžera i mlađih adulta uzrasta od 15 do 19 godina. I pored toga to je najčešći tumor iz velike raznovrsne grupe mekotkivnih tumora (često se sreće izraz ,, soft tissue sarcoma,,). Neznatno je veća učestalost kod dečaka nego kod devojčica, najčešće se javlja u uzrastu do 10 godina sa pikom od 2. do 5.godine. Većinom se javlja u predelu glave i vrata, orbiti, karlici, stomaku-retoperitoneumu i ekstremitetima. Najčešće se primeti otok ili opipljiv čvor. Svi ostali simptomi zavise od lokalizacije tumora. Ako raste u predelu oka može doći do slabljenja vida, asimetrije očiju, otoka koji oko gura napred ili u stranu. Ako je tumor u ustima može doći do otežanog gutanja, otoka na nepčanim lukovima, obrazu, ili bilo gde u usnoj duplji i ždrelu. Mogu se videti otoci na vratu u gornjoj srednjoj ili donjoj trećini kao i na rukama, nogama, stopalu, šaci, skrotumu, preponama, trbušnom zidu, grudnom košu. Tačnu dijagnozu omogućava uzimanje uzorka tkiva- biopsija kojom se postavlja patohistološka analiza. Dijagnostičke procedure: ultrazvuk, radiografije- rendgenski filmovi, scintigrafije, kompjuterska tomografija- skener, magnetna rezonanca, lumblane i punkcije koštane srži, omogućavaju preciznu dijagnostiku samog mesta tumora i stepen proširenosti bolesti. Precizna dijagnostika samog mesta tumora je potrebna radi određivanja lokalnog lečenja (operacija, zračna terapija) i praćenja bolesti. Proširenost bolesti podrazumeva regionalnu proširenost bolesti- maligne ćelije u limfnim žlezdama i prisustvo udaljene bolesti-metastaza. Lečenje je kombinovano: operacija, hemio-terapije i zračenje. Najčešće se lečenje po učinjenoj biopsiji i postavljanju patohistološke dijagnoze započinje hemioterapijom, a potom se nastavlja definitivnom hirurškom intervencijom-operacijom i zračnom terapijom ili samo operacijom ili samo zračnom terapijom uz nastavak hemioterapije.

Osteosarkom
Osteosarkom je najčešći tumor kostiju u dečijem uzrastu. Većinom se javlja na dugim kostima i to u 50% slučajeva u natkolenici, 31% u kostima potkolenice, 10-15% u kosti nadlaktice. Sve druge lokalizacije, koje su moguće na svim kostima u telu, su ređe.
Osteosarkom se javlja većinom kod mladih između 10. i 25. godine, a češći su kod muških nego ženskih pacijenata. Prvi simptom je bol u miru ili noću, nekad otok na obolelim kostima koje roditelji i pacijenti povezuju sa povredom. Postavljanje dijagnoze može biti teško jer u obzir dolaze infekcije kostiju i zglobova, bolesti kostiju koje su u vezi sa manjkom vitamina, posledice povreda, dobroćudni tumori i mnoge druge bolesti koštano-zglobnog sistema. Na urađenoj radiografiji najčešće se vidi destrukcija kosti sa razaranjem površinskog tkiva kosti-periosta i/ili oštecenje dela kosti-korteksa sa širenjem tumora u okolna meka tkiva. Iako se osterosarkom može otkriti pomoću rendgenske slike, dijagnoza se mora postaviti pomoću biopsije zahvaćene kosti. Danas se obaveznim smatra magnetna rezonanca zahvaćene regije kojom se precizno vidi tumorska masa i na osnovu tog nalaza uz druge se planira dalje hirurško lečenje. Pošto kod postavljanja dijagnoze bolesti mogu biti prisutne i metastaze (najčešće u plućima), pre početka lečenja potrebno je uraditi CT pluća, zatim scintigrafiju skeleta i ostalu dijagnostiku po potrebi. Lečenje se najčešće započinje hemioterapijom, a potom se sprovodi definitvna hirurška intervencija i lečenje nastavlja hemioterapijom. Izuzetno retko se u lečenju koristi i zračna terapija. Cilj lečenja hemioterapijom i operacijom je izlečenje ali i izbegavanje amputacije ekstremiteta.

Ewing sarkom
Drugi po učestalosti tumor kosti je Ewing sarkom i čini oko 3% svih malignih tumora kod dece. Kao i osteosarkom, i Ewing sarkom se većinom javlja u uzrastu između 10 i 20 godina, ali se češće od osteosarkoma javlja kod dece ispod 10 godina. Takođe je kod dečaka češći. Suprotno od osteosarkoma, Ewing sarkom napada dugi, srednji deo kosti, ne kost blizu zgloba kao što je to slučaj kod osteosarkoma. Za razliku od osteosarkoma češće se javlja i na drugim, pljosnatim kostima, kostima karlice, rebara, kičmenim pršljenovima, ređe kostima stopala, šake, lica i baze lobanje. Metastaze se najčešće javljaju na plućima i drugim kostima. Pacijenti sa ovim tumorom mogu imati pored bola u kostima i otoka i opšte simptome: temeraturu, groznicu i osećaj malaksalosti, gubitak težine. I ovde se dijagnoza može sa sigurnošću utvrditi samo pomoću biopsije pošto simptomi mogu ukazivati i na druge bolesti. I ovde se standardom smatra pregled magnetnom rezonancom mesta tumora pre početka lečenja, a radi planiranja lečenja.
Da bi se isključile metastaze rade se aspirat ili biopsija koštane srži, CT pluća, Scintigram kostiju i po potrebi dalja dijagnostika. Terapija je potpuno različita nego kod osteosarkoma. Najčešće se lečenje počinje hemioterapijom, a potom se učini definitivna operacija i mnogo češće nego kod osteosarkoma primenjuje se zračna terapija.

Langerhans cell histiocitoza (LCH)
U ovaj pojam danas se ubraja više simptoma bolesti, koje su se ranije posmatrale odvojeno. To je retka bolest koja se javlja kod dece svih uzrasta. Uzrok bolesti je akumulacija i proliferacija abnormalnih Langerhasovih ćelija koštane srži. Ove ćelije zajedno sa limfocitima, eozinofilima i normalnim histiocitima stvaraju infiltrat tipičan za bolest koji se može javiti u raznim organima a bolest može biti različito proširena. Zbog toga je lekari više ubrajaju u defekte odbrambenog sistema, nego u maligne bolesti, ali se tradicionalno leči od strane onkologa. Može biti lokalizovana ili generalizovana, može se veoma brzo ili polako širiti ili spontano proći. Tok bolesti može biti krajnje nepredvidljiv- od spontane regresije bez ikakvog lečenja do nagle progresije i smrtii. Može zahvatiti razne organe: kožu, kost, limfne žlezde, uho, pluća, organe za varenje uključujući i slezinu, centralni nervni sistem itd. LCH se može pojaviti na jednom mestu jednožarišna lezija (eozinofilni granulom) ili na više mesta (multisistemski oblik).
Pošto spektar bolesti ide od čistih oboljenja kože do zahvaćenosti više organa, i ukoliko postoji sumnja na ovu bolest, potrebno je uraditi višestruke analize krvi zajedno sa rendgenskim snimcima, kompjuteriozovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom lokalnih promena. Dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistološkom potvrdom. Lečenje je hemioterapijom, operacijom, retko zračnom terapijom, a bolest je vrlo izlečiva do 100% kada je u pitanju jedna promena ( solitarna promena) ali i 33%-54% ako je u pitanju terška forma bolesti sa zahvatanjem više sistema i oštećenjem funkcije unutrašnjih organa.

Autor teksta:
Mr sc. dr Jelena Bokun
Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd
Odeljenje pedijatrijske onkologije

Izraz hemioterapija podrazumeva primenu hemijskih supstanci u lečenju, i u širem smislu znači primenu svakog hemijskog jedinjenja u lečenju neke bolesti – primenu antibiotika, lekova protiv povišenog krvnog pritiska, lekova za snižavanje holesterola i slično. Ipak, u medicinskom rečniku kao i u široj upotrebi, hemioterapija označava primenu specifičnih lekova u lečenju malignih oboljenja.

Lekovi koji se koriste u lečenju malignih bolesti nazivaju se citostatici, a za hemioterapiju se nekada koristi i izraz citotoksična terapija. Ovaj naziv potiče od načina delovanja citostatskih lekova, a znači uništavanje malignih ćelija.

Razvoj ove posebne grupe lekova kao i njihova primena po određenim pravilima (koja su definisana u hemioterapijskim protokolima, a odnose se na doze lekova i razmak između ciklusa hemioterapije) zasnovan je na karakteristikama malignih ćelija po kojima se razlikuju od zdravih tkiva. Naime, maligne ćelije se najčešće brže razmnožavaju od sličnih ćelija zdravog tkiva, ali istovremeno su i osetljivije na dejstvo određenih terapijskih postupaka (bilo da se radi o primeni citostatika  ili zračenja).

Najveći broj citostatskih lekova kao i zračna terapija dovode i do oštećenja zdravog tkiva i ne mogu ciljano da uništavaju samo maligne ćelije. Ipak, zbog činjenice da maligne ćelije ne poseduju sve biološke zaštitne mehanizme, normalna tkiva se oporavljaju dok se maligne ćelije trajno uništavaju. Ovaj nedostatak citostatske terapije, odnosno, dejstvo i na normalna tkiva, je razlog za pojavu velikog broja neželjenih dejstava ovih lekova.

Razvoj citostatske terapije započeo je tokom Drugog svetskog rata. Naime, obdukcijom vojnika koji su nastradali od posledica izloženosti bojnim otrovima ustanovljeno je značajno smanjenje limfatičnog tkiva, što je istraživače navelo na ideju da bi se ove, veoma otrovne supstance, mogle koristiti u lečenju tumora koji potiču od limfatičnog tkiva – limfoma. Nakon eksperimenta na životinjama, ova grupa lekova primenjena je i kod bolesnika sa limfomima, u kojih je dala kratkotrajne dobre rezultate.

Trajno izlečenje nije bilo moguće primenom samo jedne vrste lekova, tako da je na osnovu ovih zapažanja kasnije ustanovljen princip primene kombinovane hemioterapije, kada se istovremeno primenjuje više citostatika koji deluju na različite načine.

Za razliku od slučajnog otkrića delovanja bojnih otrova na limfatični sistem, jedna velika grupa citostaskih lekova uvedena je u lečenja na osnovu rezultata eksperimenata. Naime, američki istraživači su posle Drugog svetskog rata primetili da folna kiselina, supstanca koja pripada grupi vitamina B kompleksa, ubrzava rast ćelija akutne limfoblastne leukemije. Sintetisana su jedinjenja koja deluju suprotno od folne kiseline i kasnije uspešno uvedena u lečenje ne samo leukemija, već i velikog broja drugih malignih oboljenja. Jedan od lekova iz ove grupe je i dobro poznati metotreksat.

Činjenica da supstance koje deluju kao vitamini imaju povoljan učinak i na rast malignih ćelija jedan je od razloga zašto se tokom lečenja ne preporučuje primena vitaminskih preparata sa ciljem bržeg oporavka organizma od neželjenih dejstava citostatske terapije. Naime, vitamini pored bržeg oporavka zdravih tkiva pomažu i oporavak malignih ćelija.

Citostatski lekovi su vrlo raznorodna grupa supstanci, i u zavisnosti od svojih hemijskih osobina mogu se primenjivati na različite načine.

Kada se daju u obliku tableta ili kapsula govorimo o peroralnom načinu davanja lekova (uzimaju se na usta); neki citostaici mogu da se primenjuju samo intravenski (u vidu infuzije, koja može imati različito trajanje), zatim se primenjuju davanjem injekcija u mišić (intramuskulrani način davanja). Pojedini citostatici se daju direktno u prostor između kičmene moždine i njenih omotača. Ovaj način primene leka naziva se intratekalno davanje, a najčešće se koristi tokom lečenja akutnih leukemija.

S obzirom na činjenicu da citostatski lekovi zbog načina delovanja (uništavanje ćelija) imaju veliki broj neželjnih dejstava, njihova primena se odvija prema strogo propisanim pravilima, prema pisanim uputstvima koja se nazivaju hemioterapijski protokoli. Ova uputstava pored doza i načina davanja lekova određuju i u kom stanju dete može da dobije terapiju. Naime, pored određenih vrednosti krvne slike, zatim zadovoljavajućih pokazatelja funkcije jetre i bubrega, potrebno je i da dete bude bez znakova infekcije ili bilo kog drugog značajnog zdravstvenog problema.

Ukoliko tokom primene citostatske terapije dođe do nekog zdravstvenog poremećaja (porast telesne temperature, proliv, epileptični napad, povišen šećer u krvi i drugo) lekar može da obustavi ili donekle izmeni plan lečenja ukoliko proceni da je dalja primena citostatika opasna po život bolesnika.

Sprovođenje hemioterapije se odvija prema određenim fazama, koje najčešće nose sledeće nazive:

Indukciono lečenje je početni deo hemioterapije a predstavlja primenu visokih doza više lekova kojima se nastoji postizanje eliminacije vidljivih manifestacija maligne bolesti. Ovo stanje se naziva remisija bolesti. S obzirom da je dobro poznato da maligne ćelije zaostaju na velikom broju mesta u organizmu u slučaju akutnih leukemija ili na mestu primarnog tumora, jedan ciklus hemioterapije nije dovoljan za potpuno izlečenje. Hemioterapija se nastavlja, uz kombinaciju sa zračenjem ili operativnim lečenjem.

Konsolidacija predstavlja fazu lečenja kojom se kod bolesnika koji je u remisiji bolesti eliminiše što više preostalih malignih ćelija i na taj način  povećavaju šanse za trajno izlečenje.

Intenzifikacija je faza lečenja kada se primanju lekovi koji su slični onima iz indukcije, a sa ciljem još temeljnije eliminacije malignih ćelija.

Terapija održavanja remisije se sprovodi primenom malih doza lekova koji se daju u obliku tableta. Tokom ove faze lečenja dete je kod kuće i može da pohađa školu i polako se vraća uobičajenim aktivnostima (bavljenje sportom, odlazak na letovanje i slično).

Ukoliko se citostaska terapija primenjuje posle operacije, kao i pre ili posle zračne terapije govori se o ađuvantnoj terapiji. Ovaj vid primene citostatika se zasniva na kratkotrajnoj i veoma intenzivnoj terapiji koja ima za cilj da odstrani zaostale maligne ćelije posle operacije ili zračenja.

U lečenju pojedinih malignih tumora neophodno je da se pre operacije smanji veličina tumora primenom citostaske terapije, kako bi operativni zahvat bio efikasniji (kao što je slučaj u lečenju tumora bubrega). Ovaj vid hemioterapije se naziva neoađuvantna terapija.

Kod bolesnika u kojih nije postignuta remisija bolesti ili ukoliko dođe do ponovnog javljanja bolesti (recidiv) primenjuje se takozvana terapija druge linije. Ova hemioterapija najčešće se zasniva na primeni lekova koje bolesnik do tada nije dobijao, kao i na drugačijem rasporedu ciklusa hemioterapije.
Ukoliko citostaska terapija ne dovede do izlečenja,  citostatici (kao i zračna terapija) mogu da se daju u cilju kontrole simptoma maligne bolesti (sprečavanje rasta tumora koji narušava rad vitalnih organa, zahvaćenost kostiju koja dovodi do preloma i slično) i tada ovaj vid terapije nazivamo palijativna terapija. Palijativna primena citostatika nema za cilj izlečenje,  već samo ublažavanje tegoba koje nastaju zbog maligne bolesti i poboljšanje kvaliteta života.

Neželjena dejstva hemioterapije najčešće su posledica delovanja na zdrave ćelije i tkiva, i to u najvećem stepenu na ona zdrava tkiva čije se ćelije brzo dele. To su ćelije koštane srži (tokom hemioterapije dolazi do smanjenja broja belih krvnih ćelija, zatim nastanka anemije i trombocitopenije), ćelije korena dlake (gubitak kose, koji nije trajan), zatim dejstva na sluzokožu probavnih organa (zapaljenja sluzokože usne duplje, pojava proliva).

Naročito veliki problem prilikom primene citostatske terapije je pojava mučnine i povraćanja. Ovo neželjeno dejstvo se objašnjava delovanjem citostatika na probavne organe kao i nadražajem određenih područja u mozgu. Stoga je pre i tokom primene uobičajeno davanje lekova koji donekle mogu da spreče nastanak ove komplikacije, kao i davanje citostatika sa velikim količinama infuzionih rastvora.

Delovanje lekova koji uništavaju ćelije u dobi naročito je značajno za organizam u razvoju i može da bude razlog za nastanak trajnih komplikacija kao što su poremećaji reproduktivne funkcije (češće se javlja kod dečaka), poremećaji rasta i razvoja (nizak rast) kao i  poremećaja u formiranju zuba. Posebno je značajna mogućnost da citotoksična terapija može da dovede do nastanaka drugih malignih bolesti (takozvane sekundarne maligne bolesti), što se objašnjava delovanjem na genetski materijal zdravih ćelija.

Ove teške komplikacije se ne javljaju kod svih bolesnika i njihov nastanak se ne može unapred predvideti. Stoga su po završenom lečenju neophodni kontrolni pregledi kojima se prati ne samo izlečenje od maligne bolesti, već i nastanak ovih komplikacija.

Nekada je teško objasniti zbog čega isti način lečenja kod neke dece dovede do potpunog izlečenja, dok se kod drugih bolesnika terapija pokaže kao neuspešna. Jedan od razloga je što su neke maligne bolesti već od samog svog nastanka otporne na dejstvo citotoksičnih lekova. Iako su lekovi primenjeni prema hemioterapijskom protokolu, remisija bolesti se ne postiže i tada je potrebno primeniti terapiju druge linije, često sa vrlo malim uspehom.

Brzina i način kojim se ovi vrlo toksični lekovi odstranjuju iz organizma je različita kod svake osobe, i u ovom trenutku ne postoji način da se za svakog bolesnika odredi optimalna doza leka koja mu je potrebna. Na primer, iste doze lekova neki bolesnici podnose bez komplikacija, dok je kod drugih potrebno smanjenje doze ili obustavljanje terapije zbog neželjenih dejstava na jetru i bubrege.

Prevazilaženje problema vezanih za neželjena dejstva citotoksičnih lekova donekle je postignuto razvojem takozvane ciljane terapije, odnosno, razvojem lekova koji citotoskična dejstva ispoljavaju samo na maligne ćelije. Za sada je razvijen mali broj ovakvih lekova, tako da se hemioterapija još uvek zasniva na primeni citostatika koji svoja dejstva ispoljavaju i na zdrava tkiva.

Režim ishrane tokom citostaske terapije treba u potpunosti prilagoditi željama ali i potrebama deteta. Poznato je da primena citotoksičnih lekova može kod nekih bolesnika da izmeni osećaj ukusa hrane, tako da ne treba nastojati da se dete na svaki način se hrani kao i pre terapije. S obzirom na velike potrebe organizma u razvoju za energijom, koje su još i pojačane potrebama za oporavkom posle terapije, optimalan unos kalorija i sprečavanje pothranjenosti su od vitalnog značaja za uspešan ishod lečenja. Način ishrane je individualan, dok  nedoumice koje postoje u vezi načina ishrane najbolje će biti rešene kroz razgovor sa ordinirajućim lekarom  kao i specijalistom za ishranu.

Veliki broj roditelja u želji da doprinese boljim izgledima za izlečenje  koristi i takozvane narodne lekove ili biljne preparate. Primena ovakvih alternativnih metoda lečenja, koja se često odvija bez znanja lekara, može da ugrozi život deteta a da pri tom izostane željeno dejstvo na malignu bolest. Naime, sastav ovih alternativnih lekova nije u potpunosti poznat, a aktivne supstance mogu da umanje dejstvo hemioterapije ili dovedu do oštećenja funkcije vitalnih organa, zbog čega je dalja primena citostatske terapije onemogućena. Stoga, davanje bilo koje druge terapije ne treba da se odvija bez znanja lekara koji vodi brigu o zdravlju vašeg deteta. Savremena, zvanična medicina ne dovodi u pitanje efikasnost pojedinih alternativnih metoda lečenja (veliki broj citostaika je izolovan iz biljaka), ali potrebno je znati da je od presudnog značaja i način na koji se ovi lekovi primenjuju (unošenje u obliku čaja ili sirupa dovodi do njihove razgradnje u želucu). Aktivne materije iz biljnih preparata ili alternativnih lekova drugog porekla, mogu u kombinaciji sa citostaticima da dovedu do teških neželjenih pojava i detetu nanesu više štete nego koristi.  

Autor teksta:
Asistent dr Miloš Kuzmanović
Služba za hematoonkologiju
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“, Beograd

Zračna terapija se standardno koristi kao jedan od načina lečenja u pedijatrijskoj onkologiji. Koristi se sa ciljem da pacijent bude trajno izlečen najčešće posle operacije-postoperativna zračna terapija, kao jedini način lečenja na samo mesto tumora kada nije moguće sprovesti operativno lečenje ili kada bi posledice operacije bile prevelike -radikalna zračna terapija i mnogo ređe da bi pomogla da se operacija kvalitetnije uradi preoperativna zračna terapija. Može se koristiti i kao preventivna- profilaktička zračna terapija, ali i za ublažavanje tegoba kada nije moguće izlečenje - palijativna zračna terapija.

Za zračenje se upotrebljavaju rendgenski zraci visoke energije / X zraci/, gama zraci i brze čestice različitih energija /elektroni i teški joni /. Najčešće se koriste X zraci visoke energije koji se dobijaju u mašinama- linearnim akceleratorima. Elektroni su čestice koje se takođe dobijaju u linearnim akceleratorima, ali se ređe koriste,sami ili u kombinaciji sa X zracima. Gama zraci se nalaze u materiji - izvorima zračenja, nekada je to bio radijum koji se poslednjih 30 godina vrlo retko koristi, a danas su to veštački dobijeni radioizotopi. Najčešća primena je u brahiterapiji. Teški joni, protoni, neutroni i druge "teške" čestice, proizvode se samo u pojedinim zemljama gde se nalaze vrlo komplikovani podzemni kompleksi tipa akceleratora koji mogu proizvesti ove čestice. Ali je i njihova primena vrlo ograničena samo na određene tipove bolesti. Svaka vrsta zračenja, čestice ili zraci imaju svoje karakteristike koje biramo i prva stvar u sprovođenju zračne terapije je izbor zračenja i energija zračenja. Kada govorimo o izboru zračenja biramo i zračenje gde je izvor zračenja udaljen najmanje jedan metar to se zove teleterapija i najčešći je vid zračenja kod dece i omladine ili brahiterapiju kada je izvor zračenja u telu ili na vrlo maloj udaljenosti od tela.

U našoj zemlji, kao i u drugim zemljama sa razvijenom radioterapijom za teleradioterapiju najčešće se koriste mašine-linearni akceleratori koji proizvode zračenje, a nemaju izvor zračenja u sebi, zračna terapija počinje i prekida se pritiskom dugmeta ili okretanjem ključa itd. Tako da je i određivanje date doze zračenja vrlo precizno posebno ako se ima u vidu stalna provera preciznosti rada aparata od strane fizičara. Princip dejstva radioterapije je oštećenje ćelija tumora putem oštećenja njene DNK, tj. genetskog materijala. Mogućnosti oštećenja su vrlo komplikovane, a celo područje radiologije koje se time bavi zove se radiobiologija.

Cilj zračne terapije je uništenje malignih ćelija, a time i tumora ali uz poštedu okolnog zdravog tkiva. Nekada je to vrlo teško ili nije moguće ako je okolno zdravo tkivo osetljivo i teško podnosi zračenje te je tako zračna terapija na nekim mestima u telu moguća, a na nekim ne. Savremena tehnologija i razvoj komjuterske tehnike omogućio je vrlo precizno zračenje sa makismalnom poštedom okolnog zdravog tkiva što je cilj savremene radioterapije. I pored toga posledice zračenja nekada mogu biti ozbiljne i nije ih moguće izbeći, a nekada se zračna terapija i ne uzima u obzir kao moguće lečenje odredjene vrste tumora već se koriste druge mogućnosti lečenja: operacija, hemioterapija, imunoterapija, neki od vidova transplantacije koštane srži.
Posle odluke da se sprovede zračna terapija kao i određivanja tehnike zračenja sledeće  pitanje je kako zračenje izvesti. Problem su deca malog uzrasta koja moraju sama biti u bunkeru za zračenje, na stolu visine 150 cm, potpuno mirna da bi se ozračio željeni deo tela, a nipošto ne okolina posebno kada su u pitanju vitalni organi, oko, bubreg, jajnik, jetra, kičmena moždina i drugo. Sem psihološke pripreme i saradnje lekara, tehničara na aparatu i psihologa koja je od velikog značaja, kod dece kod kojih nije moguća saradnja zbog malog uzrasta, a to su deca mlađa od tri godine, koristi se sedacija lekovima ili anestezija. Sve ovo rečeno je razlog sto se zračna terapija dece može sprovesti samo u visokorazvijenim centrima gde postoji saradnja mnogih specijalnosti obučenih za rad sa decom. Takođe ne sme se zaboraviti obuka i saradnja roditelja koji su od velikog značaja tokom celog procesa lečenja obolelog deteta. U okviru pripreme za zračenje roditelju i detetu se pokazuju prostorije, detaljno se objašnajva šta će se i kako raditi, pokazuje sistem kamera i zvučnog nadzora kojim roditelj i osoblje mogu komuniciati sa detetom tokom zračenja, a sve to omogućava prevazilaženje straha i kod roditelja i kod deteta i uspostavljanje saradnje koja je neophodna.
Nekada je crtež na telu pokazivao mesto zračenja, a sada su to uglavnom krstići koji su centri kompjuterski odredjenih polja koji se svetlošu pokazuju na koži.

Neželjeni efekti i mogućnosti njihovog ublažavanja

Tokom zračenja najčešće se javljaju promene koje su očekivane i prolazne, više ili manje su izražene što zavisi od mnogih faktora / individualna osetljivost, udruženi efekat sa hemioterapijom koja se nekad u isto vreme sprovodi, udruženi efekat sa operacijom koja čini operativnu regiju osetljivijom na zračnu terapiju i drugo/, zatim rane sekvele zračne terapije koje se javljaju neposredno po sprovedenom zračenju i najčešće su prolaznog karaktera  i  kasne sekvele-posledice zračne terapije koje se javljaju posle odredjenog vremenskog intervala od sprovedenog zračenja /meseci, godine/ i obično su trajne. Zavisno od mesta zračenja i reakcije na zračnu terapiju se različito pokazuju. Tokom zračenja najčeće su reakcije na koži u vidu crvenila, toplote, perutanja, zona gde je koža tamnija, ali i oštećenja kože gde se gubi površinski zaštitni sloj, bolna je i ima znakova opekotina koje su prolaznog karaktera. Nega i medikamentozno lečenje je po savetu lekara i obučene medicinske sestre. Slične su i reakcije na sluzokožama usne duplje, čmara, ginekološke regije. Nega usne duplje, ispiranje raznim rastvorima i medikamenozno lečenje po savetu lekara i obučene medicinske sestre. Zavisno od mesta zračenja (npr. na glavi ili stomaku), neka deca mogu patiti od povraćanja, mučnine, glavobolje. Simptomi su ili blagi i dugotrajni ili nagli, burni i kratkotrajni. Lečenje je medikamentozno, a do pobljšanja brzo dolazi. Nekada pomaže da dete uzima obroke kako mu najviše odgovara, česte i male, posle nekog vremena po zračenju obavljenom za taj dan, ili nekoliko sati pre zračenja. Može se javiti proliv, češće stolice, kašaste stolice, nadutost stomaka, tokom ali i nakon zračenja područja stomaka ili karlice i to zbog creva koja su u zračnom polja. Lagana dijeta, prolazno odricanje od povrća, svežeg voća ili pržene hrane mogu biti od pomoći kao i lečenje lekovima koji olakšavaju tegobe. U teškim slučajevima zračni tretman se može prekinuti dok tegobe ne prođu.

Ako se zrače mozak ili  ceo centralni nervni sistem, kod neke dece se primećuje pojačana pospanost ili velika potreba za snom. Ovi simptomi se mogu javiti u različitim vremenskim periodima, čak i 10 nedelja po završetku zračenja. Nekoliko dana pre nego što se javi pospanost, dete može imati umanjen apetit, temperaturu ili glavobolju, mučninu, povraćanje ili razdražljivost. Tegobe su prolazne ali o tome morate obavestiti vašeg lekara. Ređe se javljaju: vrtoglavica, smetnja vida, umanjen apetit, ukočenost vrata. Ako se simptomi pojave, obratite se lekaru. Najčešća pitanja su da li će otpasti kosa. Odgovor je da, samo u regiji u kojoj se sprovodi zračna terapija. Ako je to cela glava otpašće cela kosa, ako je to određena regija na glavi kosa će otpasti samo u zračenoj regiji. Gubitak kose je prolaznog karaktera i ako nema primene hemioterapije nekoliko meseci po sprovedenom zračenju kosa ponovo raste. Da li dete zrači okolinu tokom zračne terapije? Ne, ako nema radioaktivnu materiju u sebi, o čemu su prethodno roditelji obavešteni i dali saglasnost, a takva mogućnost lečenja je retkost. Kasne sekvele zračne terapije su najčešće trajne, ponekad se mogu ublažiti, a nekada razlog da se zračna terapija uopšte ne sprovodi. Zračenje mozga ili delova mozga i /ili intratekalno davanje lekova ima za posledicu uticaj na smanjenu sposobnost učenja, pamćenja, intelektualni razvoj, smetnje ponašanja obolelog deteta i drugo. Ovo zavisi od mnogih faktora, između ostalog i uzrasta deteta za vreme zračenja. Posledice se mogu ublažiti supstitucionom andokrinološkom terapijom i adekvatnom intervencijom psihologa te je saradnja onkologa, psihologa i endokrinologa od velikog značaja.

Druga posledica zračenja je na rast i razvoj kada je u zračnom polju bila hipofiza, žlezda na bazi mozga odgovorna za endokrinološku funkciju deteta, ali i kada se sprovodi zračna terapija cele kičme koja dovodi do smanjenog visinskog rasta deteta.
Kada su u pitanju zone rasta dugih kostiju zračna terapija deteta malog uzrasta dovešće do asimetrije ekstremiteta jer će se jedan normalno razvijati, a drugi neće moći postići istu dužinu pa je nekada amuptacija metoda izbora zbog vizuelnog efekta.
Pedijatrijska radioterapija poseban značaj pridaje simetriji rasta i razvoja pa postoje jasna pravila u sprovođenju zračenja da bi se izbegla asimetrija te time postigao maksimalno dobar vizuelni afekat. Nekada je to moguće, a nekada nije moguće postići.
Zavisno od organa koji je u zračenoj regiji/ volumenu, polju/ može biti smanjena ili oštećena funkcija štitne žlezde. To zahteva saradnju i praćenje od strane onkologa i endokrinologa. Nekada dolazi do trajnog oštećenja organa zbog mesta tumora gde je neophodo sprovesti zračnu terapiju preko određenog parnog organa / oko, bubreg, jajnici, materica/. O tome su roditelji unapred obavešteni, daju pisanu saglasnost za trajno oštećenje uz prethodnu proveru funkcije drugog organa koja mora biti očuvana, ili za trajno oštećenje oba jajnika i/ili materice.

I vrlo retka ali vrlo bitna kasna posledica zračne terapije je pojava sekundarnog malignog tumora u zračenoj regiji kao i hematološka oboljenja / na primer leukemije/ više godina i desetina godina posle sprovedenog onkološkog lečenja.
Zbog svega navedenog savremeni protokoli pokušavaju da kada je to moguće zamene zračnu terapiju hemioterapijom ili da odlože zračnu terapiju posebno kod dece uzrasta manjeg od tri godine. Mora se uzeti u obzir da primena hemioterapije ima takođe ozbiljne posledice na pojedine organe i organizam u celosti zavisno od leka, kao i da su posledice često udružene jer se često sprovode hemio i zračna terapija. Ako se tome dodaju posledice hirurškog lečenja dolazimo do zaključka da je od ogromnog značaja adekvatan izbor lečenja deteta gde na početku lečenja treba sagledati korist i moguće, očekivane posledice i uz saglasnost i aktivno učeće roditelja lečenje započeti i sprovesti.

Autor teksta:
Mr sc. dr Jelena Bokun
Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd
Odeljenje pedijatrijske onkologije

Neželjeni efekti hemioterapije

Citostatici ne  uništavaju samo bolesne ćelije već i zdrave, što dovodi do neželjenih efekata hemioterapije.

OČEKIVANE POSLEDICE HEMIOTERAPIJE

Mučnina i povraćanje

Neki lekovi izazivaju muku, gađenje i povraćanje, zbog delovanja na sluzokožu želuca, a takođe zbog delovanja na delove mozga koji regulišu povraćanje.  Lekar može dati lekove koji će sprečiti ili umanjiti ove tegobe.Lekovi su u obliku injekcija ili tableta /Ondasteron/

Korisni saveti u uklanjanju ovog neprijatnog osećaja kod pacijenata su:

Gubitak ili povećanje apetita

Lekovi kao što su kortikosteroidi dovode do povećanja apetita i povećanog unosa hrane.  Deca tada imaju promenu ukusa u ustima i imaju čudne želje u odabiru hrane. Roditelji tada rado daju i veće količine hrane nego što je detetu potrebno, te je to povezano sa tegobama u stomaku i bolovima.
Takođe zbog promene ukusa, mučnine i gađenja dete nema apetit. Tada ih ne treba prisiljavati da unose hranu.

Zamor i malaksalost
su česta pojava i tada dete treba usmeriti prema aktivnostima koje fizički ne zamaraju: crtanje, pisanje, čitanje, razgovor sa roditeljima, psiholozima, gledanje TV i slično.

Gubitak kose
je neprijatna prateća pojava i kod starije dece i adolescenata može prouzrokovati
psihičke probleme, pogotovo kod devojčica. Roditelji trebaju svoje dete pripremiti na opadanje kose, ali deci treba ukazati na činjenicu da će im ubrzo nakon prestanka terapije kosa ponovo izrasti. Kada će posle davanja ovih medikamenata opadati kosa, zavisi opet od deteta do deteta. Opadanje kose se ne može sprečiti, dok se uzimaju ovi medikamenti. Zbog toga opadanje kose se mora prihvati kao nezaobilazna posledica. Ako je u pitanju starija devojčica treba razmišljati o nabavci perike ili moderne marame. Dečaci taj problem rešavaju uglavnom nošenjem kačketa koji su uvek u modi.

Promene raspoloženja
nastaju zbog dejstva kortikosteroidne terapije. Dexason i urbason dovode do depresije i razdražljivosti. Psihičke promene su multifaktorijalne, a o tretmanu brinu psiholozi koji svakodnevno sarađuju sa roditeljima i decom.

Promene na sluzokožama usta
Dobra nega usta je veoma značajna tokom hemoterapije, jer tkivo u ustima postaje veoma osetljivo na infekcije. Ulceracije i gljivične infecije stvaraju bolne afte i otežano gutanje.

Posebno je važna dobra nega usne šupljine kao i nega sluzokože Vašeg deteta, da bi se zaštitilo od karijesa i infekcija. Negom usne šupljine pre jela možete pokušati Vašem detetu da olakšate žvakanje i gutanje hrane, i tako učiniti hranu ukusnijom. Zube treba prati posle svakog obroka sa blagom pastom za zube i mekom četkicom. Četkicu treba posle svake upotrebe dobro isprati vodom i postaviti je tako da se može dobro osušiti. Da bi Vaše dete bolje očistilo delove između zuba, može se uzeti konac za zube, pritom treba obratiti pažnju da se tkivo oko zuba ne poseče i da ne prouzrokuje krvarenje. Zbog zračenja na glavi ili na vratu, može doći do umanjene produkcije pljuvačke. Ovo slabi floru u ustima. Da bi sprečili karijes, pacijenti treba često da ispiraju usta. Kad krvna slika izgleda loše, nega usne šupljine mora se pažljivo obavljati: četkicu za zube pažljivo koristiti. Redovnu negu usne šupljine treba vršiti redovno i sa oprezom, da bi sprečili moguće infekcije. Ako su usta crvena ili upaljena, samo ispirati  posle svakog obroka. Ako upale u ustima postanu bolne, lekar može Vašem detetu propisati sredstvo za smanjenje bola, koje se može po potrebi koristiti. Lekar će vam propisati preparate za negu usne duplje i smanjenja bola. Stomatolog je glavni konsultant u rešavanju ovih problema. Fiziološki rastvor je najneutralniji rastvor koji može poslužiti za ispiranje usne duplje. Preparati sa anesteticima poboljšavaju epitelizaciju.

Poremećaj stolice

Zatvor mogu izazvati neki antikancerski lekovi. Obavezno je posavetovati se sa lekarom. Potrebno je poduzeti preventivne mere. Neophodno je unositi dovoljno tečnosti. Unositi hranu koje će izazvati peristaltiku, povrće, voće. Održavati blagu fizičku aktivnost.
Proliv ako traje više od 24 časa sa bolovima u trbuhu,  treba obavestiti lekara. Potrebno je primeniti dijetalnu ishranu koju će propisati lekar. Bez unosa sokova i mleka. Neophodno je unositi dosta tečnosti i čajeva.
Takođe, roditelji moraju prijaviti lekaru sve promene koje primete na detetu.

Infekcije
Leukopenija je pad broja leukocita. Obično nastaje zbog hemioterapije, mada ne treba zaboraviti i druge razloge. Zbog smanjenog broja leukocita, posebno neutrofila, imunitet deteta je oslabljen i dete je podložno infekcijama. Dete je nophodno izolovati dok se broj leukocita ne poveća i neophodno je da dete u tome periodu ne dolazi u kontakt sa bolesnim osobama.

Ako dete ima povišenu temperaturu iznad 38, 5 C koja traje 1 - 2 sata, a uz to ima niske leukocite treba obavestiti lekara i po potrebi dovesti dete na odeljenje Za dete, koje je obolelo od raka i koje prima citostatike, infekcije mogu biti veoma opasne.  Zato bi trebalo pri svakom znaku infekcije (kao npr. temperatura), što pre obavestiti vašeg lekara. Da bi se pronašao uzrok, lekar će uzeti uzorke, iz grla, krvi, urina i stolice i poslati na kulture u mikrobiološku laboratoriju, kako bi izolovao uzročnika infekcije i dao pravu terapiju. Ako se radi o bakterijskoj infekciji, moraju se propisati antibiotici. Mogu se davati oralno ili intravenozno. Lekar će zavisno od jačine infekcije da odluči, da li će vaše dete morati da ostane u bolnici ili može da ide kući. Kod virusne infekcije antibiotici ne deluju. Nekada hemioterapija mora jedno vreme da se prekine, pa se daju medikamenti, koji infekciju ne mogu zaustaviti, ali mogu ublažiti simptome. Pri tom se stalno kontroliše opšte zdravlje deteta kao i krvna slika.
Neke virusne infekcije, kao npr. Varičele (boginje), mogu za decu, koja primaju hemioterapiju, da postanu opasne, jer se u toku ove infekcije mogu razviti po život opasne komplikacije. Obavestite odmah vašeg lekara, ako vaše dete oboli od boginja, da bi se mogle primeniti određene mere, kao npr. smanjenje količine medikamenata ili uzimanje specijalnih Gamaglobulina.
Takođe deca koja su već imala jednom boginje, a sada su pod hemioterapijom, ako dođu u dodir sa istim  virusom mogu dobiti Herpes zooster.

Mere sprečavanja infekcija od strane pacijenata:

Drugi neželjeni efekti hemoterapije

Dejstvo na urinarni sistem

Neki antikancerski lekovi mogu promeniti boju mokraće, a tada se ne treba uzbuđivati jer adriamicin, rubidomicin i slični lekovi imaju takve efekte. Zlatno žuta boja se javlja tokom primanja leka metotrexata. Tokom primene ovih lekova može mokraća promeniti miris.
Mnogo veći problem predstavlja pojava krvi u mokraći. Mokraća tada ima tamnije crvenu boju.

Hemoragični cistitis (nadražena sluzokoža mokraćne besike), posle uzimanja Cyclophosphamida (Endoxana i Ifosfamida). Ovi lekovi izazivaju cistitis, što se može sprečiti, davanjem leka u uz mnogo tečnosti, koja će povećati diurezu i izbacivanje leka iz mokraćne bešike.  Danas se primenjuje lek Uromitexan/ Mesna/ koji sprečava ove promene na mokraćnoj bešici i ove komplikacije su sve ređe. Krv u mokraći može se pojaviti i nedelju dana posle uzimanja medikamenta, zbog toga trebate svog lekara informisati ako se vašem detetu pojavi krv ili crveno obojen urin.
Uopšte rečeno, dobro je tokom hemioterapije piti mnogo tečnosti, jer se tako olakšava rad bubrega i sprečavaju komplikacije.
Zadržavanje tečnosti se takođe javlja kod dece na hemioterapiji. Otoci mogu nastati zbog uzimanja slane hrane u toku kortikoterapije, zatim zbog slabijeg izlučivanja mokraće, hormonskih promena. Treba ograničiti unos hrane sa velikom količinom natrijuma i kontrolisati telesnu težinu pacijenata.

Promene na mišićima i nervima

Slabost, zamor i bol u mišićima, može nastati zbog anemije ili direktnog dejstva lekova na mišiće. Pacijent oseća peckanje i bolove i otežano se kreće, te je neophodna pomoć roditelja ili sestre kod kretanja.Ovo su prolazne promene. Dugo ležanje dovodi do atrofije mišića, te se savetuje blago kretanje i ustajanje iz kreveta.
Bolovi u mišićima i otežano kreatanje udruženo je sa promenama na perifernim nervima koji nastaju pod dejstvom leka Oncovina.  To je takođe prolazna promena.

Promene na srcu i krvnim sudovima

U toku  primanja lekova antraciklina mogu se javiti promene na srcu. O tome vode računa Vaši lekari koji obavljaju ehosonografske preglede, a takođe prate enzime koji to pokazuju.
Ako primetite ubrzane otkucaje srca, gušenje ili slične tegobe potrebno je obavestiti lekara.
Često menjanje braonila prilikom aplikacije leka dovodi do promena na krvnim sudovima. Ako lek ide pored vene mogu nastati znatna oštečenja okolnih tkiva. Prednost  ima stavljanje centralnog venskog katetera, te se tako sačuvaju periferni krvni sudovi, ali je nega tog katetera složenija.

Promene na jetri

Jetra je centralna laboratorija organizma, ona učestvuje u detoksikaciji i ima brojne uloge u organizmu. U toku hemioterapije vrednosti jetrinih proba u krvi se povećavaju, što ukazuje na toksično oštećenje jetre. Vaš lekar prati funkciju jetre i ne prekida terapiju dok te vrednosti nisu pet puta veće.
Pacijent pravilnom ishranom bez konzervanasa i unosom belančevina može da pomogne očuvanju funkcije ovog organa.

Promene na kostima

Mnogi pacijenti imaju prvi simptom bol u kostima. Kod nekih pacijenata bol i promene se javljaju u toku terapije. Gustina kostiju je smanjena kod dece, dejstvom bolesti i lekova. Dugo ležanje pogoršava ove simptome. Obično imaju teturav, otežan hod ili bol u kičmi i kolenim zglobovima. Tegobe mogu da se smanje uzimanjem aktivne forme vitamina D i kontrolom kalcijuma u krvi. Kretanje pacijenata pomaže obnavljanju koštanog tkiva. Ako je lekar rendgenom utvrdio značajne promene na kičmi i drugim kostima, onda pokreti moraju biti oprezni i lagani kako ne bi došlo do preloma. Ove promene se gube nakon završene terapije.

Autor teksta:
Prof. dr Gordana Kostić
Klinika za dečije interne bolesti, Niš
Odeljenje za hematoonkologiju

Transfuzija krvi svaki dan spašava živote. Krv se u bolnicama daje povređenima, bolesnicima kojima se rade velike operacije, transplantacija ćelija i organa, kao i bolesnicima koji se leče od malignih oboljenja ili teške anemije bilo kog uzroka.

Deca sa leukemijom ili drugom vrstom maligne bolesti uključujući i solidne tumore mogu da budu u situaciji da njihova kostna srž privremeno nije u stanju da proizvede dovoljno krvnih ćelija koliko je potrebno za normalan rad ćelija, tkiva i organa. Kod njih mogu da budu potrebne ponavljane transfuzije crvenih krvnih zrnaca i krvnih pločica.

O krvi

Krv je mešavina ćelija i tečnosti od kojih svaki deo ima specifičnu funkciju:

Krvne ćelije se stvaraju u kostnoj srži, u spongioznoj supstanci koja se nalazi u mnogim kostima u našem telu. Odrasla osoba ima oko 5 litara krvi. Količina krvi kod dece zavisi od uzrasta i telesne mase i iznosi od 70 mL (odraslo dete) do 100 mL (novorođenče) po kilogramu telesne mase.
Uprošćeno gledano krv je transportni sistem u organizmu pošto uzima, nosi, i predaje važne sastojke do i od ćelija. Kako cirkuliše kroz čitavo telo krv predaje tkivima i ćelijama kiseonik i druge hranljive sastojke a prikuplja štetne nusprodukte iz tela poput ugljen dioksida i odnosi ga do organa koji imaju ulogu da oslobode odganizam od ovih supstanci.

Šta je transfuzija krvi?

Transfuzija krvi je prosta medicinska procedura koju lekari upotrebljavaju za nadoknadu gubitka krvi usled povrede i krvavljenja, i za nadoknadu krvnih ćelija u slučaju da se iz nekog razloga ćelije ne stvaraju ili skraćeno preživljavaju u cirkulaciji. Transfuzija krvi obično ne podrazumeva transfuziju cele krvi, već nekog od njenih sastavnih delova: crvenih krvnih zrnaca, krvnih pločica, plazme, krioprecipitata i veoma retko, belih krvnih zrnaca. Ovakvo lečenje krvnim komponentama se zove komponentna terapija pošto primalac dobija samo onaj deo krvi ili onu krvnu komponentu koja njemu nedostaje. Pacijenti sa malignim oboljenjem najčešće imaju potrebu za transfuzijom eritrocita ili trombocita zbog toga što tokom primene hemioterapije kostna srž privremeno ne može da stvara nove krvne ćelije. Ređe, može biti potrebna plazma ili specijalni delovi plazme. Transfuzija krvi predstavlja samo jedan mali deo od različitih vrsta terapija koje se primenjuju kod dece i odraslih koji se leče od malignih bolesti. Na fotografiji su krvne komponente koje se najčešće upotrebljavaju kod ovih pacijenata.

Slika 1. Kesa pune krvi (gore). Kocentrat afereznih trombocita (prva kesa levo), koncentrat eritrocita (u sredini), koncentrat puliranih trombocita (kesa desno)
Kao i svi drugi oblici lečenja i transfuzija krvi treba da se primenjuje samo onda kada je to zaista neophodno, odnosno kada ne postoji mogućnost podjednako efikasnog alternativnog lečenja. Prilikom donošenja odluke o davanju transfuzije, lekar Vašeg deteta je razmotrio korisnost transfuzije u odnosu na potencijalne rizike.

Vi možete slobodno pitati lekara zašto Vaše dete mora da dobije transfuziju i da li postoji mogućnost altenativnog lečenja.

Odakle krv za transfuziju?

Krvne komponente za transfuziju krvi pripremaju se iz krvi dobrovoljnih davalaca krvi. Zdrave osobe starosti od 18 do 65 godina mogu dati krv u Službama za transfuziju krvi koje su odlukom Ministarstva zdravlja opredeljene za prikupljanje, obradu, procesiranje, proizvodnju i izdavanje krvnih komponenti bolničkim bankama krvi. Pacijenati oboleli od malignih bolesti dobijaju krvne komponente proizvedene po nacionalnim standardima iz krvi dobijene dobrovoljnim davanjem krvi. Širom sveta mnogo osoba živi i zavisi od ljudi koji dobrovoljno daju svoju krv. Ponekad se krvne komponente a naročito koncentrati trombocita proizvode metodom afereze uz upotrebu specijalnih aparata koji se zovu separtori krvnih ćelija. Ova metoda se zove trombocitafereza.

Ko može da da krv?

Krv može da da svaka zdrava osoba koja ima najmanje 18 i najviše 65 godina, težine veće od 50 kilograma. Davalac krvi treba da bude zdrav, da ima dobru krvnu sliku i da bude negativan na uzročnike krvlju prenosivih bolesti: sifilisa, hepatitisa B, hepatitisa C, i virusa humane imunodeficijencije. Muškarci mogu da daju krv na tri meseca a ženske osobe na 4 meseca. Osobe koje ispunjavaju kritrijume za davanje krvi i žele da daju krv treba da se podvrgnu lekarskom pregledu, da daju podatke o svom zdravstvenom stanju i da se podvrgnu testiranju na napred nabrojane bolesti pre davanja krvi. Popunjavanje upitnika sa pitanjima o ponašanju dotične osobe i njegovom zdravlju tokom prethodnog perioda je važno za lekara da odluči da li ta osoba može da da krv i da li je ta krv bezbedna za transfuziju osobama kojima je potrebna.

Mogu li ja da dam krv za moje dete?
Danas se izbegava uzimanje krvi od roditelja i bliskih rođaka za transfuziju njihovom detetu ili bliskom rođaku. Za to postoji više razloga od kojih su najvažniji imunizacija deteta na neke antigene krvnih ćelija roditelja što može predstavljati problem u slučaju potrebe za transplantacijom tkiva i organa u budućnosti, i moguća pojava bolesti kalem protiv domaćina. Pored toga, to nije neophodno pošto je transfuzija krvi od nesrodnog dobrovoljnog davaoca danas bezbednija nego ikada ranije. Uzimanje krvi od roditelja i bliskih rođaka treba izbegavati.

Da li je transfuzija krvi bezbedna?

Skoro uvek jeste. Zahvaljujući tehnološkim inovacijama koje su primenjene u kolekciji, testiranju davalaca i primalaca krvi, procesiranju, i skladištenju, transfuzija krvi je danas bezbednija nego ikada ranije. Međutim, transfuzija krvi nije bez rizika. Lekar će vam objasniti zašto će primeniti transfuziju krvi uprkos riziku koji postoji i tražiti od Vas da potpišete saglasnost da vaše dete dobije transfuziju.

Da bi se spečila pojava reakcija opasnih po život kod primaoca, krvna komponenta koja se daje za transfuzije treba da bude kompatibilna sa krvlju davaoca. Kompatibilne su krvne komponente iste ABO i RhD krvne grupe. U Republici Srbiji zastupljenost najznačajnijih krvnih grupa je sledeća:

Osobe svih krvnih grupa mogu da budu RhD-pozitivne i RhD-negativne:
U našoj populaciji 83% osoba su RhD-pozitivne, a 17 % osoba su Rh-negativne. RhD- pozitivne osobe mogu da dobiju krvne komponente od RhD-pozitivnog i RhD- negativnog davaoca, a RhD-negativne osobe mogu da dobiju samo komponente od RhD-negativnog davaoca. U hitnim situacijama mogući su izuzetci od pravila da svaki pacijent dobije krvnu komponentu svoje krvne grupe. Eritrociti krvne grupe O, RhD-negativan su jedina vrsta krvne komponente koju može da dobije svaki primalac, odnosno osobe svih krvnih grupa. Ovo je korisno u stanjima neodložne potrebe za transfuzijom a krvna grupa primaoca nije poznata. Zbog toga se osobe krvne grupe O, RhD-negativan smatraju univerzalnim davaocima. Osobe krvne grupe AB se nazivaju univerzalnim primaocima pošto mogu da prime eritrocite svih krvnih grupa.

U našoj zemlji se preduzimaju brojne preventivne mere radi povećanja bezbednosti primalaca krvi:

Koliko je bezbedna krv davalaca?

Ponekad postoji bojazan da će se primalac razboleti ukoliko dobije transfuziju neke krvne komponente od dobrovoljnog davaoca krvi. Razloga za brigu nema pošto su usvojeni i primenjuju se nacionalni standardi koji obezbeđuju dovoljne količine bezbedne krvi na teritoriji naše zemlje. Ipak, niko od stručnjaka širom sveta ne može da kaže da je transfuzija krvi apsolutno bezbedna i da je bez ikakvog rizika.

I pored preduzimanja preventivnih mera i dalje postoji rizik od prenošenja zaraznih bolesti putem transfuzije krvi. On je mali ali se događa i u najbogatijim i najrazvijenijim zemljama sveta. Na primer, serološkim testovima nije moguće otkriti okultnu infekciju virusom hepatitisa B koja se dokazuje molekulskim metodama pa tako rizik od infekcije ovim virusom iznosi od 1: 7000 do 1:100 000. Čak i redovno testiranje svih darova krvi molekulskim metodama ne poništava rizik od sticanja zaraze u potpunosti. U zemljama u kojima se krv davalaca redovno testira molekulskim metodama na uzročnike krvlju prenosivih bolesti događaju se i dalje transmisije uzročnika zaraznih bolesti ali mnogo ređe nego kada se upotrebljavaju serološke metode.

U zemljama sa ograničenim finansijskim resursima poput naše veoma je važno
da davaoci krvi daju istinite podatke o svom zdravstvenom stanju prilikom pregleda pre davanja krvi, uključujući podatke o skorašnjim putovanjima u inostranstvo, rizičnom ponašanju, infekcijama, lekovima i drugim zdravstvenim problemima.

Rad Službi za transfuziju krvi regulisan je Zakonom o transfuziji krvi i sve Službe za transfuziju krvi i bolničke banke krvi‚ moraju da prođu regularnu inspekciju da bi mogle da se bave poslovima vezanim za transfuziju krvi.

Ipak, najvažniji i najopasniji rizik transfuzije koji može da se spreči je pogrešna transfuzija. To je situacija kada pacijent dobije krv pogrešne krvne grupe ili kada se primeni krvna komponenta koja nije za vaše dete pripremljena i izdata u bolničkoj banci krvi. Da do toga nebi došlo veoma je važno da pomognete prilikom identifikacije vašeg deteta od strane medicinske sestre koja uzima uzorak krvi za zakonom predviđena pretransfuzijska testiranaja. Uvek treba proveriti puno ime i prezime i JMBG, i datum rođenja. Podaci na nalepnici epruvete sa uzorkom za određivanje krvne grupe i nalogu za analize i test podudarnosti moraju da se slažu 100%. Ako ste zapazili bilo kakvo neslaganje obavezno ukažite na to sestri koja obavlja identifikaciju i izma krv za analizu. Ukoliko ona to ne ispravi treba to da kažete glavnoj sestri odeljenja i lekaru vašeg deteta. Pored toga, treba da učestvujete u identifikaciji vašeg deteta prilikom uključivanja transfuzije krvi. Tada će Vas lekar i sestra pitati da kažete puno ime i prezime vašeg deteta i njegov datum rođenja. Lekar i sestra treba da sravne podatke sa naloga za uzimanje krvi sa podacima koje ste vi dali odnosno sa podacima iz kartona krvne grupe i sa nalepnice krvnog produkta koji treba da bude uključen. Na taj način treba da se stvore uslovi da dete dobije krv svoje krvne grupe koja je za njega pripremljena i izdata.

Pretransfuzijski laboratorijski testovi

Krv se za tranasfuziju bira tako da bude podudarna u pogledu krvne grupe ABO i RhD. U skladu sa time svakom bolesniku se pre transfuzije određuje krvna grupa ABO i RhD antigen, a RhD negativnim primaocima i Rh fenotip.
Međutim, na crvenim krvnim zrncima se nalazi preko 100 različitih krvnih grupa, a na krvnim pločicama i belim krvnim zrncima se nalaze njihove krvne grupe o kojima po zakonu nismo dužni da vodimo račina kada pripremamo krv za transfuziju. Zbog toga što može da dođe do stvaranja antitela na antigene eritrocita koje vaše dete nema a koji se nalaze na eritrocitima davaoca, pre svake transfuzije eritrocita radimo analizu skrining antitela i test kompatibilnosti (unakrsnu probu) između seruma vašeg deteta i eritrocita davaoca. Za transfuziju pripremamo i izdajemo eritrocite davaoca sa kojima je unakrsna proba negativna. Do stvaranja antitela na eritrocitne antigene dolazi ređe kod dece nego kod odraslih osoba, kod kojih na svakih 15-20 primalaca jedan stvori antitelo na neki eritrocitni antigen. Ukoliko je vaše dete imunizovano transfuzijom i ima antieritrocitna antitela u svom serumu onda ono ima specijalni zahtev za krv jer pored ABO i RhD komaptibilne krvi ona treba da bude negativna za antigen prema kome je upravljeno to antitelo. Za obezbeđivanje ovakve krvi može biti potrebno mnogo više vremena nego za običnu transfuziju O tome treba da razgovarate sa vašim lekarom i sestrom na odeljenju. Ovo je naročito važno ako se radi o multiplima antitelim.

Treba da znate da su reakcije na krv uglavnom blage i da brzo prođu U slučaju da dođe do teške reakcije lekari i sestre su obučeni da ih prepoznaju i da ih zbrinjavaju

Kako se daje transfuzija krvnih komponenti?

Posle provere relevantnih podataka na kartonu krvne grupe i rezultata unakrsne probe i pisanja transfuzione liste od strane lekara i medicinske sestre transfuziju krvne komponente uljučuje medicinska sestra.

Sestra punktira kesu sa eritrocitima ili trombocitima koji su izdati na ime vašeg deteta. Krvne komponente se daju pomoću sistema za transfuziju koji je za jednokratnu upotrebu i koji se montira na malo meko plastično crevo sa iglom udenutom u venu na ruci, ili nozi vašeg deteta. Ukoliko dete ima centralni venski kateter transfuzija se daje preko katetera. Bez obzira preko koje igle se daje igla (braunila) mora da bude u potpunosti prolazna.

Transfuzija po pravilu treba da istekne za 2 sata. Lekar može zahtevati i to napisati na transfuzionoj listi da transfuzija istekne za kraće ili duže vreme. Transfuzija nebi smela da traje duže od 4 sata.

Šta dete oseća tokom transfuzije?

Tokom transfuzije dete ne treba da oseća ništa specijalno a posle transfuzije treba da se oseća bolje, naročito posle transfuzije eritrocita. Ukoliko se pojavi povišena temperatura, groznica ili ospa po koži o tome treba odmah obavestiti lekara. Obično se radi o blagim reakcijama ili alergiji, koje prođu brzo posle primene lekova ili posle usporavanja transfuzije. Treba da znate da vaše dete treba brižljivo nadgledati tokom transfuzije. Ako se dete požali da se ne oseća dobro odmah treba da pozovete sestru koja će po potrebi pozvati i obavestiti lekara.

Zabrinutost deteta i roditelja povezana sa budućom transfuzijom?
Dete može da se plaši igle, da ima strah od krvi ili da oseća strah zbog prethodnog lošeg iskustva sa transfuzijom. Bez obzira na to koliko to izgledalo na prvi pogled trivijalno, slobodno pokrenite razgovor na tu temu sa sestrom ili lekarom kako biste otklonili strah i zabrinutost.

Da li primalac može da se razboli posle transfuzije?

Većina bolesnika se posle primnjene transfuzije eritrocita, trombocita ili plazme oseća bolje nego pre transfuzije. Međutim, kao i kod drugih medicinskih procedura postoji mogućnost da se ispolje simptomi i znaci transfuzijskih reakcija:

Da li je davanje krvi opasno?

Osoba koja daje krv ne može da se zarazi prilikom davanja krvi pošto se za uzimanje krvi koriste plastične kese sa crevom i iglom za jednokratnu upotrebu. Kesa sa sistemom za uzimanje krvi je upakovana u plastičnu kesu koja se otvori, izvadi kesa za izimanje krvi, u nju se uzme krv od davaoca, zatim se kesa odvoji, zatvori i šalje na procesiranje i proizvodnju krvnih komponenti. Igla sa crevom se otklanja u posebne kontajnere za potencijalno infektivan materijal koji se potom dezinfikuje i uništava na specijalan način. Davanje krvi je bezbedno i kod najvećeg broja davalaca prođe bez posleduica. Mali broj osoba ima nesvesticu, muku ili gađenje posle davanja krvi. Ovi simptomi obično isčezavaju veoma brzo. Telo davaoca već posle 72 sata nadoknadi plazmu, crvena krvna zrnca posle 6-8 nedelja, pod uslovom da davalac ima dovoljno gvožđa, folne kiseline, i C vitamina u organizmu, odnosno da se ispravno hrani, a krvne pločice nadoknadi posle 48 sati.

Svake godine u Republici Srbiji prikupi se oko 300 000 doza krvi. Prikupljanje krvi je regulisano Zakonom o transfuziji krvi. Krv se prikuplja, procesira, skladišti i transportuje po pravilima sadržanim u nacionalnim standardima za obezbeđivanje dovoljnih količina bezbedne krvi u Republici Srbiji. Pre upotrebe svaka jedinica krvi se testira na prisustvo uzročnika hepatitisa B i C, HIV i sifilisa.

Skoro sva prikupljena krv se procesira tako da se iz svake jedinice proizvedu najmanje tri komponente (eritrociti, trombociti i plazma). Iz plazme se proizvode albumin, imunoglobulini i krioprecipitat.
Deca sa malignim oboljenjima najčešće dobijaju transfuzije eritrocita i trombocita, a ređe transfuzije plazme i krioprecipitata.

Transfuzija eritrocita
Crvena krvna zrnca ili eritrociti su krvna komponenta koja se najčešće primenjuje kod pedijatrijskih bolesnika obolelih od malignih oboljenja. Eritrociti su jedine ćelije u organizmu koje mogu da prenesu koseonik do tkiva pa transfuzija eritrocita povećava količinu kiseonika koja dospeva do svih ćelija u telu primaoca.
Eritrociti se posebnim tehnološkim procesom izdvajaju iz krvi koju su dali dobrovoljni davaoci krvi i primenjuju se kod bolesnika koji su izgubili veliku količinu krvi ili imaju anemiju zbog toga što njihova kostna srž nije u stanju da proizvede dovoljno ćelija ili se te ćelije ubrzano razgrađuju u organizmu. Kod obolelih od malignih oboljenja anemija je posledica smanjenog stvaranja eritrocita u kostnoj srži ukoliko je ona zahvaćena bolešću, pojačanog razaranja samom bolešću ili hemioterapijom koja se upotrebljava za lečenje bolesti. Lekar će brižljivo gledati krvnu sliku i odrediti da Vaše dete dobije transfuziju eritrocita kada proceni da je korisnost transfuzije veća od potencijalnog rizika. Pored toga kod vašeg deteta može postojati potreba za specijalnim vrstama eritrocita kao što su filtrovani eritrociti, ozračeni eritrociti ili oprani eritrociti. Odluku o tome treba da donese hematolog koji leči vaše dete.

Slika 2. Koncentrat eritrocita (doza za odrasle levo i dečje doze desno)

Transfuzija trombocita (krvnih pločica)

Trombociti imaju ključnu ulogu u zgrušavanja krvi. Zajedno sa tečnim delom krvi koji sadrži koagulacione faktore neophodne u procesu zgrušavanja krvi, oni formirajući ugrušak na mestu povrede krvnog suda sprečavaju da krv napusti krvni sud.
Deca sa malignim oboljenjima i solidnim tumorima mogu da imaju smanjen broj trombocita zbog toga što je kostna srž razorena bolešću ili lekovima iz hemioterapijskog protokola. U nedostatku dovoljnog broja trombocita može da nastane krvarenje opasno po život. Transfuzije trombocita se daju preventivno kada je njihov broj u krvi ekstemno mali i u cilju lečenja kada uz smanjen broj postoji i pridruženo krvarenje. Ako nema krvarenja i dete nije u akutnoj infekciji trombociti se obično ne daju i pored toga što je njihov broj u krvi snižen.
Trombociti se specijalnim tehnološkim postupkom izdvajaju i koncentrišu iz date krvi dobrovoljnih davalaca. Za transfuziju odraslom detetu potrebno je 6-8 doza ovako pripremljenih trombocita. Da bi se očuvala njihova funkcija čuvaju se na temperaturi 22°C uz neprekidno „ljuškanje” na mešalici. Rok upotrebe je 5 dana od dana poroizvodnje. U posebnim stanjima hematolog može zahtevati da se trombociti ozrače ili filtriraju pre transfuzije.

Šta su aferezni trombociti?

Afereza je specijalna procedura kojom se iz krvi izdvaja samo jedan sastojak krvi davaoca (trombociti, plazma, leukociti, eritrociti) uz istovremeno vraćanje ostalih delova krvi. Procedura se izvodi uz upotrebu aparata - separatora krvnih ćelija. Pošto davalac daje samo jedan sastojak krvi (jednu komponentu) on može da bude davalac mnogo više puta nego kada standardno daje krv. Tako dobrovoljni davalac može da da trombocite na separatoru 24 puta u toku jedne godine a krv samo 3-4 puta. U našoj zemlji se ovako proizvode trombociti za lečenje transplantiranih bolesnika i bolesnika retkih krvnih grupa kod kojih nije moguće obezbediti dovoljan broj koncentrata trombocita uobičajenim davanjem krvi.
S obzirom na to da u našoj zemlji nema registra dobrovoljnih davalaca afereznih trombocita može biti neophodno da porodica bolesnika u slučaju potrebe sama okupi davaoce trombocita.

Slika 3. Koncentrat afereznih trombocita

Šta je autologna transfuzija?

Autologna transfuzija je procedura u kojoj bolesnik dobija svoju krv koju je dao najviše mesec dana pred transfuziju. Krv za sopstvene potrebe mogu da daju bolesnici kod kojih je planirana hirurška intervencija za koju je prema iskustvu potrebna krv. Krv se uzima, konzerviše i čuva u bolnici za potrebe samo tog pacijenta. Ovakva krv se ne može dati drugom bolesniku, a u slučaju da nije upotrebljena mora da se uništi po za to predviđenoj proceduri.

Autologna, sopstvena krv ne nosi rizik od pogrešne transfuzije i nema rizika od zaraze krvlju prenosivim bolestima. Međutim, za davanje krvi moraju da budu ispunjeni uslovi od kojih je najvažniji da davalac ima dobru krvnu sliku. U određenim stanjima moguće je smanjiti potrebu za krvlju dobrovoljnih davalaca krvi na taj način što se bolesniku vrati njegova krv koja je tokom operacije prikupljena pošto je iscurela u trbušnu ili grudnu duplju.

Ako želite da Vaše dete tokom operacije dobije sopstvenu krv pitajte lekara da li kod njega može da se uzme krv za ovu namenu.

Lekar vašeg deteta treba da predloži autolognu transfuziju ukoliko smatra da zdravstveno stanje vašeg deteta omogućava davanje krvi.

Šta su imunoglobulini?

Imunoglobulini, ili gamaglobulini se proizvode iz humane plazme i upotrebljavaju za poboljšanje imuniteta. Obično se daju bolesnicima kada nisu u stanju da se izbore sa infekcijom, pogotovu u situaciji kada je imuni sistem zbog bolesti ili upotrebe hemioterapijskih lekova oslabljen. Pored toga imunoglobulini se upotrebljavaju za lečenje brojnih autoimunih oboljenja. Specijalni imunoglobulini se prepisuju za lečenje virusnih infekcija, za lečenje tetanusa i besnila.

Šta su alternative transfuziji krvi?

Istraživači već godinama intenzivno rade na pronalaženju zamene za krv kako bi se eliminisali rizici koji prate transfuziju alogene krvi. Još uvek nije pronađena i verovatno još dugo neće biti na raspolaganju prave zamene za ljudsku krv. Do sada su razvijeni produkti koji prolazno nadoknađuju transportnu funkciju eritrocita, takozvani transporteri kiseonika.. To su hemoglobinski zamenici – perfluoro komponente koje mogu da se upotrebljavaju kratkotrajno ali se njihova upotreba još uvek smatra eksperimentalnom.
Druge vrste produkata koji mogu biti potrebni su tečnosti za nadoknadu volumena poput fiziološkog rastvora, ringer laktata ili dekstrana. Ovo su intravenozne solucije koje služe da se nadomesti krvni volumen ali ne mogu da zamene crvena krvna zrnca jer ne mogu da prenose kiseonik. Druge tečnosti za nadoknadu volumena su albumin, koji sadrži belančevine i održava krvni pritisak pa se upotrebljava za prevenciju i lečenje šoka u slučaju krvavljenja.

Šta su hematopoezni faktori rasta?

Hematopoiezni faktori rasta potpomažu nastanak krvnih ćelija. Od njih se najčešće upotrebljavaju faktor rasta garnulocitnih kolonija (Neupogen) i faktor rasta eritrocitnih kolonija (Eritropoietein). Međutim, nijedan od ovih faktora ne može da zameni primenu krvnih komponenti kada se neophodne.
Granulociti su vrsta belih krvnih zrnaca ili leukocita koja štiti od infekcije bakterijama. Transfuzije granulocita druge osobe se više ne daju jer u organizmu primaoca mogu da naprave više štete nego koristi. Njihovu primenu učestalo prati porast temperature, i njima može da se prenese infekcija, naročito citomegalovirus koji je jako opasan kod obolelih od malignih bolesti pošto je kod njih obično oslabljen imunitet. Bolesnici mogu da imaju snižen broj leukocita i granulocita posle hemioterapije pa lekari brižljivo nadgledaju njihov broj u krvi. U slučaju velikog manjka granulocita može da nastane ozbiljna infekcija. Da se to nebi dogodilo, lekar može da prepiše preventivno lek koji će da stimuliše stvaranje leukocita u kostnoju srži. Ovaj lek se zove Neupogen (filgrastim).
Kako zadovoljiti potrebe za krvnim komponentama?
U svim zemljama sveta postoji problem u zadovoljenju potreba sa krvnim komponentama. Da bi u svakom trenutku krv pripremljena za transfuziju čekala pacijenta, a ne pacijent krv potrebno je da zdrave osobe redovno daruju svoju krv. Uloga svih, i zdravih i bolesnih je da podstiču davalaštvo krvi pri čemu zdravi ukoliko nisu, treba da postanu članovi familije davalaca krvi. Ako već nisi, postani davalac krvi !

Autor teksta:
Prim. dr sc. med. Dobrila Veljković,
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “Dr Vukan Čupić”, Beograd

Promene u usnoj šupljini koje prate akutne leukemije ili se javljaju tokom primene terapijskih protokola uglavnom su nespecifične. Nastaju usled sklonosti ovih pacijenata ka infekcijama i kao posledica  metaboličkih poremećaja u epitelu sluzokože usta koji je osetljiv na najmanji poremećaj snabdevanja krvlju.

Najčešće promene u usnoj šupljini su mukozitisi, infekcije, bol, poremećaj ukusa i poremećaji funkcija pljuvačnih žlezda što može dovesti do sekundarnih komplikacija  kao što su gubitak tečnosti, poremećaj ishrane i pothranjenost. U pacijenata koji su  u mijelosupresiji, oralna oboljenja mogu biti uzrok sistemskih infekcija koje ugrožavaju život pacijenta.  Promene su najizraženije na gingivi i epitelu jezika dok su na oralnoj sluzokoži promene manifestuju u vidu ranica, infekcija i tačkastih krvarenja. Gingiva je uvećana, sunđerasta i mekana zbog prisustva velikog broja leukemičnih ćelija a javlja se i krvarenje desni. Na nastanak i težinu oralnih promena mogu uticati i lokalni uzroci kao što su neadekvatna oralna higijena i već prisutni zapaljenski procesi u ustima i karijesni zubi.
S druge strane roditelji i porodica su zaokupljeni terapijom osnovne bolesti, zanemaruju najčešće, već narušeno zdravlje usta i zuba.

Deca obolela od akutne leukemije zahtevaju izuzetnu pažnju pri stoamatološkom radu kako preventivnom, tako i terapijskom. Tretman oboljenja usta i zuba kao i komplikacija primenjenih terapijskih protokola u lečenju osnovnog oboljenja obuhvata zdravstveno vaspitanje pacijenata i roditelja, dijagnostiku i lečenje postojećih bolesti usta i zuba pre početka terapije, tokom terapije kao i po završetku lečenja.
Procena stanja zdravlja usta i zuba i stabilizacija oralnih oboljenja  pre primene protokola za lečenje akutne leukemije je veoma bitna. Stoga je neophodno istaći značaj preventivnih mera koje se mogu sprovesti u očuvanju zdravlja usta i zuba kao i na sprečavanje i ublažavanje štetnih efekata primenjenih protokola u lečenju dece sa akutnom leukemijom na oralna tkiva.
Pravilna briga u očuvanju zdravlja usta i zuba u obolele dece pre, tokom i nakon terapije ima značajnu ulogu u sprečavanju i ublažavanju oralnih komplikacija koje mogu kompromitovati tok lečenja a ponekada ugroziti i život pacijenta.
Plan stomatološkog tretmana i nega dece sa akutnom leukemijom zavisi od tipa primenjenog protokola i fizičkog i hematološkog statusa pacijenta. 
Stomatološki tretman varira, i osim u hitnim slučajevima, ne sme se sprovoditi dok pacijent nije u remisiji. Preventivne mere su brojne i mogu značajno da smanje rizik od bakteriemije i septikemije, kao i da očuvaju zdravlje zuba, gingive i usta. Prevenciju oralnih oboljenja treba započeti pre imunosupresije, kako bi se izbegle komplikacije tokom hemioterapije.
Stomatološki tretman uz korišćenje pouzdanih modifikacija, mora biti urađen efikasno i brzo, vodeći računa o istoriji osnovne bolesti, trenutnom stanju pacijenta, primenjenom terapijskom protokolu i stomatološkom statusu.

Neopodno je istići da bi svakom pacijentu,  pored osnovnih načela, trebalo prilagoditi i individualni program, u skladu sa njegovim trenutnim stanjem i uz konsultaciju sa nadležnim lekarom. Prevencija i terapija oralnih oboljenja se može sprovoditi u tri faze: pre početka hemioterapije, za vreme trajanja hemioterapije i posle hemioterapije.

Stomatološka nega pre početka terapije:

Procena stanja oralnog zdravlja pre primene terapije, koju obavlja stomatolog, obuhvata pregled zuba i mekih oralnih tkiva i  rendgen snimanja,  kako bi se otkrili mogući izvori infekcije. Ovo podrazumeva otkrivanje i sanaciju postojećih karijesa, infekcija i problema na zubima, otklanjanje potencijalnih mesta infekcije i povreda ( npr. smena zuba u dece, slomljeni zubi, neadekvatni ispuni), delimično iznikli umnajci, ortodontski prstenovi, loše podešene proteze, takođe vađenje zuba koji mogu biti uzrok infekcije i problema u budućnosti. Takođe je važna obuka pacijenata, roditelja i staratelja o važnosti pravilne i redovne oralne higijene i ishrane i ukazivanje na prednosti dobre oralne higijene pre i tokom terapije leukemije koje se odnose na: smanjenje rizika i težinu komplikacija koje se javljaju u ustima, prevenciju oralnih infekcija koje mogu da dovedu do potencijalno fatalnih sistemskih infekcija, prevencija ili smanjenje komplikacija koje mogu kompromitovati ishranu, prevencija i smanjnjenje bola u ustima, očuvanje oralnog zdravlja i samim tim unapređenje kvaliteta života.

Preventivne mere:
Oralna higijena: podrazumeva četkanje zuba i jezika 2 do 3 puta dnevno korišćenjem uobičajene meke četkice, ili električne četkice vodeći računa o hematološkom statusu pacijenta. Korišćenje ultrazvučne četkice i  interdentalnog konca  treba  preporučiti  samo pravilno i dobro obučenim  pacijentima (konac posle 12. godine). Pacijenti sa lošom oralnom higijenom i oboljenjima gingive mogu da koriste rastvore chlorhexidin-a (deca 0,12% bezalkoholni rastvor) za ispiranje usta jednom dnevno dok se ne poboljša stanje zdravlja gingive ili do početka mukozitisa. Za ispiranje usta koristiti isključivo prepatate koji u sebi ne sadrže alkohol.  Visoke koncentracije alkohola u sredstvima za ispiranje usta, mogu da uzrokuju nelagodnost pacijentima i isuše tkiva.

Pravilna ishrana: Pacijentu treba da koristi nekariogenu dijetu obzirom na visoki kariogeni potencijal dijetetskih dodataka bogatih ugljenim hidratima  medikamenata za oralnu upotrebu u pedijatriji koji sadrže dosta saharoze. Stoga deca treba, obavezno, da isperu usta vodom posle njihove upotrebe, ako nisu u mogućnosti da operu zube.

Fluoridi:Preventivne mere podrazumevaju upotrebu fluorida u pastama za zube, dodatke fluorida ako su indikovani (korišćenje neutralnih (nezakišeljenih) tečnosti ili gelova sa fluoridima, 1,1% NaF, za lokalnu, dnevnu upotrebu, ili aplikaciju lakova sa visokim koncentracijama fluorida (samo u stomatološkoj ambulanti) za pacijente visokog rizika za nastanak karijesa ili sa suvim ustima).

Stomatološka nega tokom perioda imunosupresije:
Preventivne mere  tokom primene hemioterapije se odnose na sprečavanje i tretiranje bilo kojih sporednih efekata  na  tkivima usne šupljine  koji  mogu nastati kao posledica primnjenih protokola.

Preventivne mere:
Oralna higijena: Intenzivna stomatološka briga je od velike važnosti zato što smanjuje rizik od razvoja umerenog/jakog mukozitisa a može sprečiti infekciju u usnoj šupljini i septikemiju . Trombocitopenija ne mora da bude  odlučujuća za sprovođenje mera oralne higijene pod uslovom da  je pacijent dobro  obučen i sposoban da četka zube bez krvarenja, pri različitim nivoima broja trombocita. Pacijenti treba da koriste ultrameke četkice od sintetičkih zaobljenih vlakana 2 do 3 puta dnevno. Paste za zube sa fluoridima se mogu koristiti. Ako ih pacijent ne podnosi tokom perioda kada je prisutan mukozitis, treba da prekinu njihovu upotrbu i kao zamenu koristiti vodu, blagi rastvor sode bikarbone ili fiziološki rastvor. Ovim pacijenatima se ne preporučuju paste za zube koje sadrže natrijum lauril sulfat koji može pogoršati stanje mukozitisa. Ako umereni mukozitis pređe u tešku formu i pacijent ne može da koristi uobičajenu četkicu za zube ili četkicu sa vlaknastim vrhovima, mogu se koristiti penaste četkice ili supermeke četkice zamočene u vodeni rastvor chlorhexidina. Četkicu treba dobro oprati i  osušiti između upotrebe, obzirom da se na vlaknima zadržava veliki broj mikroorganizama. Električna i ultrasonična četkica se može koristiti samo ako su  pacijenti sposobni da ih koriste a da pri tome ne povređuju i iritiraju gingivu i meka tkiva. Korićenje sredstava za vodenu irigaciju (Water-pick) ili čačkalica ne preporučuje se kada je pacijent u pancitopeniji.
Ishrana:Saveti o pravilnoj ishrani su isti kao i za period pre imunosupresije. U ovom periodu se ne preporučuje, pored ugljenih hidrata, i iritirajuća hrana koja može dodatno oštetiti meka oralna tkiva.
Fluoridi: Preventivne mere uključuju korišćenje pasti za zube sa fluoridima i dodatke fluorida ako su indikovani (tečnosti ili gelova sa neutralnim fluoridima (nezakišeljenim), 1,1% NaF, za lokalnu, dnevnu upotrebu ili lakove sa fluoridima za pacijente visokog rizika za nastanak karijesa i /ili kserostomijom).
Nega usana: Kremovi i masti bazirani na lanolinu i vodi su efikasniji i deluju zaštitno protiv oštećenja a ne preporučuju se produkti koji su bazirani na petroleumu .
Zdravstveno vaspitanje:edukacija pacijenta i njihovih staraoca  ukazuje na važnost optimalne stomatološke brige u cilju sprečavanja pojave i ublažavanja oralnih promena i nelagodnosti tokom tretmana i mogućih akutnih i dugotrajnih efekata primenjenih protokola.

Stomatološka nega po završetku lečenja
Ciljevi stomatološkog/oralnog pregleda posle završetka terapije ima dva dela: Očuvanje optimalnog oralnog zdravlja i obuku pacijenta, roditelja i staraoca o važnosti optimane oralne nege da bi se smanjili oralni problemi i nelagodnosti posle tretmana i oko mogućih akutnih i dugotrajnih efekata primenjene terapije.

Preventivne mere :

Oralna higijena:Pacijent treba  da nastavi četkanje zuba 2-3 puta dnevno. Četkica treba da bude oprana i sušena na vazduhu između upotrebe i redovno zamenjivana. Tehnika četkanja zuba mora biti prilagođena pacijentovim potrebama. Pacijenti koji su dobro obučeni treba da nastave sa pravilnom upotrebom interdentalnog konca.
Ishrana: Stomatolozi i ceo tim treba da preporučuje nekariogenu dijetu i da savetuje korisnike o visokokariogenom potencijalu dijetetskih dodataka bogatih ugljenim hidratima i medikamentima za oralnu upotrebu koji se koriste u pedijatriji a izuzetno bogatim saharozom.
Fluoridi: Preventivne mere obuhvataju upotrebu pasti za zube sa fluoridima i dodatke fluorida za profesionalnu upotrebu, ako su indikovani kao što je već navedeno.
Nega usana: Preporučuju se kremovi i masti bazirani na lanolinu koji su efikasni i deluju zaštitno protiv oštećenja.
Zdravstveno vaspitanje:edukacija pacijenta roditelja i njihovih staraoca  ukazuje na važnost optimalne stomatološke brige u cilju smanjenja oralnih problema/nelagodnosti tokom tretmana i mogućih akutnih i dugotrajnih efekata primenjenih protokola.

Stomatološka nega  u pacijenata sa transplantacijom koštane srži (HTC)
Specifične komplikacije mogu biti u vezi sa različitim fazama terapije transplantacije hematopoetičnih ćelija (HTC).

I Faza : Pre transplantacije:
Oralne komlikacije zavise od trenutnog opšteg i oralnog zdravlja, promena u ustima u tim  stanjima i oralnih komplikacija nastalih primenjenom medicinskom terapijom.
Stomatološka i oralna nega pre transplantacije:  Mnogi od principa su slični i  već opisani. Dve važne razlike su: Prva, u pacijenata koji su na terapiji transplantacije hematopoeznih ćelija (HTC), pacijenti dobijaju svu hemioterapiju i/ili  zračnu terapiju samo nekoliko dana pre transplantacije i  druga, kod ovih pacijenata će biti produžena imunosupresija tokom transplantacije. Izabrana stomatološki tretman će biti  odložen dok se,  imunološki ne stabilizuju, što može trajati od  9 do 12 meseci posle transplantacije ćelija koštane srži, ili duže ako se razvije  hronična bolest kalema protiv domaćina. U profilaksi nastanka bolesti kalema protiv domaćina se često koriste lekovi za imunosupresiju primaoca, kao što su ciklosporin ili metotreksat. Metotreksat ima stomatotoksično dejtvo i prati ga često, pojava mukozitisa dok ciklosporin dovodi do uvećanja gingive. Zato, svi stomatološki tretmani moraju biti završeni pre nego su deca započela sa teraijom, da bi eliminisali  stomatološko oboljenje koje može voditi ka komplikacijama tokom i posle transplantacije.

II Faza:    Uslovljena neutropenijom
Oralne komplikacije su u vezi sa ograničenošću režima  i primenjenom medicinskom terapijom, oko 30 dana posle transplantacije. Mukozitis, kserostomija, bol i krvarenje u ustima, prateće infekcije i poremećaj ukusa se mogu javiti. Mukozitis koji se javlja u ovoj fazi može biti sprečen ili ublažen dobrim merama oralne higijene i vlaženjem usne šupljine. Za ispiranje usta može da se koristi blagi rastvor sode bikarbone, fiziološki rastvor ili bezalkoholna sredstva za ispiranje usta ili neki od gelova koji stvaraju zaštitni film i tako sprečavaju povredu već oštećene sluzokože, smanjuju bol i omogućavaju normalno uzimanje hrane i tečnosti. Ta sredstva umiruju i vlaže meka tkiva usta, pomažu uklanjanje bakterijskog plaka i neutrališu kiselu sredinu u slučajevima kada pacijent povraća. Terapija bola do koga dovode ulceracije može započeti umerenim i blagim anesteticima lokalno a nekada se anagetici mogu primeniti sistemski. Takođe je važan i način ishrane. Stomatološki tretman, po pravilu, nije dozvoljen u ovoj fazi.

III Faza:  Početno  prihvatanje hematopoeznih transplantata
Intenzitet i težina komplikacija počinje da se smanjuje normalno 3-4 nedelje posle transplantacije. Gljivične infekcije usta i infekcije virusom herpes simplex-a se često javljaju kod ovih pacijenata. Stomatološki pregled i invazivne stomatološke procedure, uključujući i čišćenje zuba, treba raditi jedino ako to dozvoli HTC tim zato što je pacijent stalno u imunosupresiji. Pacijenta treba podsećati  da nastavi preporučenu oralnu higijenu u zavisnosti od opšteg stanja i izbegava kariogenu hranu. HTC pacijenti su veoma osetljivi na termičke nadražaje i  2-4 meseca posle transplantacije. Lokalna aplikacija neutralnih fluorida pomaže u smanjenju  te osetljivosti.

IV Faza: Imunorekonstitcija /postransplantacija
Posle 100 dana post- HCT, oralne komplikacije su uglavnom u vezi sa hroničnom toksičnošću primenjenog režima, uključujući  poremećaj lučenja pljuvačke, nenormalnosti rasta lica i vilica, kasne virusne infekcije, hroničnu bolest kalema protiv domaćina. Redovni stomatološki pregledi sa  snimanjma treba sprovoditi rutinski, ali invazivni stomatološki tretman treba da bude izbegnut kod pacijenata sa dubokim umanjenjem imune funkcje.

Protokol za negu usne šupljine u dece sa akutnom leukemijom:

Pre hemioterapije:

Tokom terapije:

Tokom remisije:
Osnovni preventivni tretman:

Uobičajeno stomatološko zbrinjavanje pacijenata ukoliko je remisija potpuna izuzev invazivnih procedura.
Dugotrajni tretman:
Sprovođenje redovnih kontrolnih pregleda svakih šest meseci zbog sprovođenja profesionalnih preventivnih, profilaktičkih i po potrebi terapijskih procedura kao i praćenje rasta i razvoja lica i vilica.

Autori teksta:
Prof. Dr Mirjana Ivanović i dr Olivera Jovičić
Klinika za dečju i preventivnu stomatologiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu

Priprema porodice za smeštaj deteta u bolnicu i početak lečenja predstavljaju za većinu ljudi traumatski događaj, a sama situacija zahteva dobru organizaciju porodičnog sistema. Zbog toga je veoma bitno da roditelji na adekvatan način pripreme dete za boravak u bolnici.

Deca veoma različito reaguju na bolnički kontekst, što zavisi, pre svega, od uzrasta deteta, same prirode bolesti, dužine boravka u bolničkim uslovima, medicinskih procedura koje je neophodno organizovati, kako dijagnostičkih, tako i terapijskih, nakon postavljanja dijagnoze. Poteškoće u prilagođavanju na bolničke uslove kod deteta se mogu ispoljiti na različite načine, u obliku fizičkih simptoma i smetnji, u obliku specifičnih emocionalnih reakcija, čak, i u vidu poteškoća na planu mentalnog funkcionisanja.

Roditelji mogu da preduprede nastanak ovakvih problema davanjem blagovremenih i jasnih uputstava i objašnjenja detetu, zbog čega je boravak u bolnici neophodan i važan, sa kakvim će se dete sadržajima tamo sresti i šta će se, eventualno, tamo događati.

Stručnjaci savetuju razgovor sa detetom o ozbiljnosti bolesti (pogotovo ako se radi o malignoj bolesti, te situacija nalaže što brži početak lečenja), čim se potvrdi dijagnoza. Prva pitanja koja se nameću roditeljima nakon obavljenog razgovora sa lekarima i saopštavanja dijagnoze, te načina lečenja u perspektivi, glase - kako, šta, koliko i kada reći detetu o samoj bolesti i lečenju koje predstoji? Postoje i stručno prihvaćeni standardi o tome šta bi detetu trebalo reći o  lečenju maligne bolesti od koje je obolelo. Naravno, način vođenja razgovora, nivo objašnjenja ključnih pojmova, kvalitet same komunikacije,  zavisiće pre svega od uzrasta deteta, ali i od njegovih intelektualnih kapaciteta, kao i nivoa emotivne i socijalne zrelosti, dakle, od individualnih karakteristika samog deteta.

1) Studije o ozbiljno oboleloj deci  PREDŠKOLSKOG  UZRASTA (0 - 6 g.)pokazale su da na ovom uzrastu bolest može da uspori razvoj motornih, govornih i mentalnih sposobnosti deteta. Najčešće reakcije deteta ovog uzrasta na nove, nepoznate i bolne situacije i intervencije na koje nailazi u bolničkim uslovima, jesu plač, uznemirenost ili povlačenje. Često su prisutni i regresivni oblici ponašanja - ponovna upotreba prelaznih objekata - meda, lutka, ćebe, sisanje palca, noćno mokrenje koje je prethodno regulisano, tepanje u govoru i sl.
Napuštenost i usamljenost, te izraženi strahovi od bolnih, neprijatnih i invanzivnih bolničkih intervencija (npr. plasiranje braunile, lumbalna punkcija, punkcija kosne srži i dr.),  kao i teže prihvatanje pravila ponašanja, koja diktira sam boravak u bolnici, a koja deca ove uzrasne grupe teško tolerišu, čak i uz prisustvo odrasle osobe, ukratko su odlike opisanog uzrasta. Za ovu kategoriju uzrasta je tipično da mišljenje ima magijski karakter, pa se i roditelji doživljavaju na taj način, kao čarobnjaci i superheroji, koji mogu da uklone sve prepreke, neprijatnosti i grubosti realnog sveta. Dete ovoga uzrasta ne može da shvati suštinu pojma smrti. Roditelji treba da znaju da će se dete ponašati onako kako se i oni budu ponašali: ako ne mogu da kontrolišu svoj strah, to će preneti i na dete, a ako se budu trudili da naprave opušteniju atmosferu,  pomoći će detetu da se opusti i lakše podnese svoje lečenje, pogotovo ako se boravak svede na igru i prijatnije aktivnosti koje roditelj može da organizuje detetu u bolničkoj sobi. Najčešća su objašnjenja tipa - „malo je slabija krv, pa treba da primiš neke lekiće da krv ojača, čim primiš sve što lekari daju, idemo kući,  mama je sa tobom, nemoj da brineš dok sam ja pored tebe“ i sl.

2) Deca MLAĐEG ŠKOLSKOG UZRASTA (6 - 12 g.) još uvek se veoma plaše fizičkog bola, telesnih povreda, razdvajanja od roditelja. Često shvataju bolest kao kaznu za nešto što su „loše“ uradili ili pomislili, te su skloni razvijanju osećanja krivice, u ovakvim situacijama. Neretko žele da „zaštite“ svoje roditelje, ne pokazujući koliko znaju o svemu što se oko njih događa - često se ovakva pozicija označava kao  „najusamljeniji od svih“. Dete u ovakvim fazama nema nikoga sa kim bi podelilo svoja osećanja i zabrinutost. U stvari, suočava se sa činjenicom da roditelj nije svemoguć, i da ga u ovakvoj situaciji ne može zaštititi koliko je njemu potrebno, što ga dodatno onespokojava i brine.

3) Već u ovom periodu (UZRAST OD 10 -12 god.), dete zna mnogo o prirodi svoje bolesti, ali i o smrti i umiranju. Mišljenje  na ovom uzrastu dobija karakteristike  apstraktnog, te se ovako apstraktni pojmovi i fenomeni mogu konačno shvatiti u potpunosti. Većina dece ovog uzrasta shvata ozbiljnost bolesti i konačnost smrti. Teško im je da ispolje svoje emocije, te ako uspeju u tome i otvore se, ne treba ih zaustavljati i osujećivati u toj potrebi. Ovde i medicinski tim i porodica treba da rade uigrano i povezano, da se obezbedi kontinuitet, kako  bi dete moglo što pre da nastavi normalan život. Na emocionalnom planu su karakteristične promene koje se ispoljavaju u vidu pojačane napetosti, zamuckivanja, grickanja noktiju, pojačanog psihomotornog nemira. Pojavljuju se problemi u ishrani, dete jede ili previše ili premalo, postaje izbirljivo i zhtevno kada je hrana u pitanju. Takođe, u ponašanju se pojavljuju nagle promene u vidu pojačane agresivnosti, dete postaje preglasno, sklono grubim igrama i rečima. Suprotno ovom modelu ponašanja, izdvaja se i drugi tip  -  naglo povlačenje i pasivnost u odnosu na spoljašnju sredinu i okruženje, gubitak interesovanja za sve što ga okružuje, čak i za igru sa vršnjacima. Roditelji treba sa mnogo više strpljenja i pažnje da obave razgovore sa detetom, na temu bolesti i lečenja koje predstoji. Potrebno je detaljnije objasniti mehanizam same bolesti, način lečenja, boravak u bolnici, procedure koje ga očekuju, saopštiti iskreno koliko će samo lečenje trajati. Ako dete postavlja dodatna pitanja, treba što iskrenije odgovoriti, u saradnji sa lekarima i psihologom.

4) U ADOLESCENTNOM UZRASTU (12 - 18 g.) dijagnoza maligne bolesti je intenzivan stres, kako za mladu osobu, tako i za samog roditelja, koji ispred sebe ima  ravnopravnog sagovornika, te se, konačno, nalazi u najvećoj dilemi, šta reći detetu i na koji način. Telesne promene izazvane terapijom, grubo narušavanje telesne sheme, najviše pogađa i frustrira mlade ljude ovog uzrasta. Pored toga, duboko su zabrinuti za svoju budućnost, kao i za dalji odnos sa vršnjacima i članovima najuže porodice. U ovom uzrastu formira se potpuna predstava smrti. Afektivno reagovanje je veoma burno, impulsivnost i plahovitost izraženije nego ikad u odrastanju. Nagomilana tenzija se često oslobađa kroz destruktivne oblike ponašanja, a tuga i strah su često maskirani i preodeveni u druge emocije, jer nije poželjno da se direktno ispolje u društvu vršnjaka. Adolescenti su veoma  zahtevni u pogledu zadovoljenja sopstvenih potreba i ne tolerišu odlaganje, a pri tom su ubeđeni da ih niko ne razume. U ovom  periodu mladi ljudi žive u snažnom ubeđenju da su centar univerzuma i da se sve dešava zbog njih i oko njih. Roditelj će najviše pomoći ako preuzme ulogu pažljivog slušaoca, a ne odraslog koji deli savete, i ako pita „šta misliš“, a ne - „kako se osećaš“. Jasno, postavljanje granica od strane roditelja je neophodno, kao i insistiranje na poštovanju roditeljskog autoriteta.
Bez obzira o kom uzrastu je reč, roditelj detetu treba da pomogne da se suoči sa svim neprijatnostima koje ga očekuju tokom lečenja, sa sopstvenim emocijama i otporima. Pre svih opštih mesta na temu određenog uzrasta, treba se prvenstveno rukovoditi individualnim karakteristikama samog deteta, njegovim ličnim doživljajem i stilom reagovanja u svim opisanim situacijama. Od medicinskog tima, kao i od porodice, očekuje se visok stepen tolerancije i prihvatanja, kao i pojačan osećaj empatije - sposobnost razumevanja i postavljanja u poziciju obolele osobe (saosećanje).

BORAVAK U BOLNICI I POSETE

 Lečenje  pacijenata obolelih od pedijatrijskih, hemato - onkoloških bolesti, sprovodi se  u našim uslovima:
-  u velikim medicinskim centrima (bolnički tretman na odeljenjima)
-  u dnevnim bolnicama
-  u kućnim uslovima, po određenoj shemi lečenja

 Većina centara ima organizovanu kompletnu službu, za sve aspekte lečenja i rehabilitovanja obolele dece (lekari, medicinske sestre, psiholozi, defektolozi, socijalni radnici, vaspitači, učitelji, fizioterapeuti).

U NAŠIM USLOVIMA, ZA DECU SVIH UZRASTA, OD 0-18 GOD,  NA ODELJENJU PEDIJATRIJSKE ONKOLOGIJE, OBEZBEĐENO JE PRISUSTVO RODITELJA, U KONTINUITETU.
Posete  ostalih članova porodice, poznanika, prijatelja i rodbine,  svakodnevno su organizovane, u popodnevnim časovima. Sprovode se u dogovoru sa odeljenjskim lekarima, a usklađene su sa zdravstvenim statusom, kako datog pacijenta, tako i sa stanjem ostalih pacijenata na odeljenju. Svako odeljenje, u okviru dečijih pedijatrijskih ustanova širom Srbije,  ima IGRAONICU ili DNEVNI BORAVAK, gde deca svih uzrasta, zavisno od toga koliko im aktuelno stanje dozvoljava, kroz vođenu igru, zanimanje raznim pedagoško-didaktičkim materijalima i druženje u kreativnim radionicama, pod vođstvom vaspitača, razmenjuju svoja osećanja, ideje, razmišljanja. U mnogim dečijim bolnicama IGRAONICE su veoma važan deo programa podrške u procesu lečenja dece svih uzrasta.

POVRATAK KUĆI

Povratak kući treba da omogući detetu da se što pre uključi u normalan život.U realnom svetu, deca svih uzrasta očekuju da se prema njima roditelji ponašaju spontano, adekvatno, da ne prave veliku razliku između  zdravog i bolesnog deteta. Deca će biti zbunjena i uplašena ako osete previše pažnje i predusretljivosti, da se previše razlikuju od ostalih, da su roditelji previše zabrinuti za njihovo zdravlje, da se situacija u kući značajno promenila, da se insistira na uzimanju lekova i na uspostavljanju određenog režima navika, od strane roditelja. Adolescenti će, neretko, reagovati s netrpeljivošću i impulsivnošću na preteranu brigu i pažnju, kao i pokušaj da se ograniči njihova aktivnost i sloboda, iako će roditelj dati objašnjenje da je sve to, isključivo, iz zdravstvenih razloga.

Uz konsultaciju sa lekarom, roditelji treba da naglase  šta je DOZVOLJENO, a ne da posebno  ističu zabrane - šta se ne sme,  i dete će lakše prihvatiti  neophodna ograničenja.

Neophodno je ohrabrivati dete za odlazak u školu, tj. u kolektiv, učestvovanje u svim školskim i vršnjačkim aktivnostima, čime dajemo podršku za očuvanje socijalne mreže i kontakata sa starim društvom. Negovanje socijalne mreže i očuvanje komunikacije sa vršnjacima, kako u toku lečenja, tako i nakon povratka iz bolnice, od velikog su značaja za rehabilitaciju mladih pacijenata, pogotovo pacijenata adolescentnog uzrasta.

ŠKOLA

Indirektno učešće u nastavnim aktivnostima školskog odeljenja omogućava detetu da nastavi praćenje školskog  programa i konkretnog gradiva, te da se uključi, što pre i što bezbolnije, u sve  školske i vršnjačke aktivnosti.

Neophodno je, u tom smislu, uspostaviti što adekvatniju saradnju sa školskim, stručno- -pedagoškim timom. Dakle, treba da se obezbedi odgovarajuća povezanost na relaciji škola - bolnica - kuća. Roditelji treba što pre da obaveste učitelja ili razrednog starešinu, direktora, školskog psihologa, pedagoga, o zdravstvenom stanju deteta, postavljenoj dijagnozi, te budućem lečenju. Neophodno je dati osnovne informacije o dijagnozi i načinu lečenja ovakvih bolesti, o vremenu koje dete treba da provede u bolnici i kod kuće, kao i o svim pratećim aspektima i nuspojavama, do kojih dolazi u procesu lečenja deteta. Treba objasniti na što jednostavniji način, kako bi svi mogli da shvate, šta to sve praktično znači za dete i za njegovu porodicu.

Starešina ili učitelj, u dogovoru sa roditeljima i bolesnim detetom, treba  da osmisli način na koji će obavestiti ostalu decu iz odeljenja o bolesti školskog druga, vremenu koje će njihov drug provesti na bolničkom i kućnom lečenju, načinu lečenja i promenama do kojih dovodi primena određenih lekova - promena telesne sheme, povećanje ili drastično smanjenje kilaže, alopecija ili delimični, do potpuni gubitak kose usled primene hemoterapije ili radioterapije i sl.

Takođe, neophodno je dogovoriti se u vezi sa prvom posetom i daljim viđanjem, uz obaveznu konsultaciju  lekarskog tima.

Nakon povratka deteta na nastavu, nastavniku je neophodno dati osnovne smernice za dalji rad sa učenikom. Treba upozoriti na osnovne rizike, dati uputstvo za pravovremeno i adekvatno reagovanje u slučaju eventualnih komplikacija u školskim uslovima. Ipak, neophodno je da roditelj ukaže starešini na činjenicu da je veoma bitno da se prema detetu odnosi  kao  prema  učeniku, a ne kao prema bolesniku.

Takođe, potrebno je ukazati na mogućnost češćeg izostajanja, a zajedno se angažovati da se izostanci svedu na minimum. Roditelj treba da naglasi da se od kompletnog školskog tima očekuje veliko razumevanje i pomoć. 

Veoma je važno da nastavnik pruži adekvatnu podršku  i pomoć detetu po povratku na nastavu, pre svega, da utiče na korigovanje, sažimanje i prilagođavanje nastavnog plana i programa, tj. obima pređenog gradiva opštem zdravstvenom stanju učenika i njegovim daljim mogućnostima i sposobnostima, nakon podvrgavanja komplikovanoj terapijskoj i bolničkoj proceduri. U ovom delu, učestvuju, po potrebi, lekari, psiholog, odeljenjski starešina ili učitelj, roditelji...

BRAĆA I SESTRE

Zdrava braća i sestre, takođe, mogu biti veoma zbunjeni i uplašeni zbog tuge i bola roditelja, kao i zbog žaljenja i straha, usled  bolesti brata ili sestre.

Neophodno je na početku ukazati na ozbiljnost bolesti i same situacije  u kojoj se našla cela porodica.  Roditelji treba da objasne deci  da sama bolest brata ili sestre  nije zarazna i da ne predstavlja nikakvu opasnost za njih i ostale članove porodice. Takođe, treba da znaju da nisu ni na koji način odgovorni za bolest svog brata ili sestre. Neophodna je priprema braće i sestara za prvi odlazak u bolnicu, u posetu bolesnom bratu ili sestri, tj. za prvi dolazak brata ili sestre na vikend i kućni oporavak - važno je na adekvatan način ukazati na sve pojedinosti koje su od značaja za dalju komunikaciju dece, pre svega ukazati na promene u fizičkom izgledu bolesnika, kako se braća ili sestre, pogotovo mlađi, ne bi uplašili i obeshrabrili u daljoj komunikaciji. Međutim, zbog veoma složene situacije u kojoj se porodica iznenada našla, braća i sestre mogu imati raznorodne probleme dok traje lečenje i dok roditelji mnogo odsustvuju iz kuće - glavobolje, stomačne tegobe, depresivne reakcije, mogu ispoljavati razne oblike agresivnog, impulsivnog, neprilagođenog ponašanja, kao što su školske fobije ili fobije od predškolske ustanove (separaciona anksioznost) i sl. Pojavljuje se LJUBOMORA na bolesnog brata ili sestru, zameraju roditeljima, na razne načine, što više pažnje i vremena posvećuju bolesnom detetu. Neki direktno ispoljavaju BES ili LJUTNJU prema roditelju zbog novonastale situacije, želeći da utiču tako na promenu roditeljskog ponašanja. Razlog za to je slika koju gledaju danima u kući - majka stalno plače, otac je zamišljeniji i odsutniji nego inače, stalno pričaju o bolesnom detetu, a zdravoj deci se tada čini da njih niko ni ne primećuje. Neki se, pak, povlače, neki dugo izbivaju iz kuće, popuštaju u školi, provode vreme u vršnjačkoj grupi više nego u kući, razvijajući doživljaj da su bolje prihvaćeni i zaštićeni u grupi vršnjaka, nego kod kuće... Takođe, uplašeni su, i često razmišljaju o smrti. Koliko god paradoksalno zvučalo,  i bolesno dete može biti ljubomorno na zdravog brata ili sestru, tako da roditelji često imaju problem sa obostranom ljubomorom, koja se vrlo otvoreno ispoljava.

Važno je da roditelji  budu otvoreni za sva pitanja, dileme i načine razmišljanja zdravog deteta, za spontanu komunikaciju sa detetom, kada ono inicira kontakt, a ne kada roditelj nameće. Roditelj treba da bude prisutan, koliko god  je moguće u ovakvoj situaciji, da  pruži podršku i dozvoli da se dete otvori i odreaguje u skladu sa sopstvenim osećanjima. I ovde je neophodno voditi računa, kako o uzrastu, tako i o individualnim karakteristikama deteta.

RAZVOJNA PITANJA - VASPITNE DILEME NAKON ZAVRŠETKA LEČENJA

 Razvojno gledano, u prvih pet godina života deca još ne mogu da shvate šta im se dešavalo u toku proteklog perioda i lečenja, ali dovoljno su odrasli da zapamte svoje lečenje. I dalje veoma burno reaguju na sve bolne i neprijatne bolničke procedure. Ako u toku lečenja roditelj toleriše ove oblike ponašanja i izlive besa od strane deteta, trebalo bi da nakon završetka lečenja, postepeno, ali sigurno, reuspostavi disciplinu i red i povrati deo svog roditeljskog autoriteta. Na pitanja deteta roditelji treba da odgovaraju pažljivo, sa puno strpljenja i tolerancije. Treba pomoći detetu da se što više izrazi kroz crtež i igru.

 U  uzrastu od 6 - 10 godina, najvažniji zadatak jeste povratak u školu i u redovne životne aktivnosti, jer škola u ovom uzrastu ima veoma važnu ulogu u sticanju neophodnog znanja i socijanih veština. Ponekad, očigladne posledice terapije mogu dovesti do značajnih poteškoća u prilagođavanju školskom okruženju. Deca ovog uzrasta postavljaju konkretna pitanja u vezi sa svojom bolešću, lečenjem i budućnošću. Ako se roditelji ne snalaze u ovakvim dilemama i iskušenjima, treba zajedno da potraže odgovore i rešenja na pravom mestu (lekar, psiholog... ).

 U preadolescentnom i adolescentnom periodu (od 10 - 18 g.) - bolest i lečenje vezuju decu za roditelje i porodicu, u periodu kada žude za slobodom i nezavisnošću. Grubo izmenjen fizički izgled i telesna shema predstavljaju posebno osetljivo polje i snažan izvor nezadovoljstva i nesigurnosti. Otvoreno i direktno se suprotstavljaju svim pokušajima preterane zaštite, od strane porodice. Zadatak roditelja je da ih, uz pomoć lekara i psihologa, što pre vrate na započete i prekinute aktivnosti. Roditelji treba dobro da ih oslušnu i pozovu na otvoreni razgovor o tome šta ih sve muči, čega se sve plaše i o čemu najčešće razmišljaju.

 Braću i sestre treba uključiti u sve zajedničke,  porodične aktivnosti. Roditelji treba da im pomognu da se izraze, da iskažu svoju posebnost i individualnost. Roditelj će već smisliti adekvatan način da ih nagradi i time da do znanja koliko su bili značajni i važni u ovoj zajedničkoj porodičnoj misiji. Treba pronaći vreme koje će biti posvećeno samo njima, njihovim uspesima, ali i problemima, kako ne bi pomislili da je sve njihovo manje bitno.

Autor teksta:
Tatjana Kisić, dipl. psiholog - MASTER, psihoterapeut TA
Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad,
Služba za hematologiju i onkologiju