Mi olakšavamo živote deci oboleloj od raka i njihovim najbližima pružajući praktičnu, emotivnu i materijalnu podršku.
Mi smo nacionalno udruženje roditelja dece obolele od raka koje sačinjavaju roditelji, lekari, medicinsko osoblje i svi ljudi dobre volje.
 
  • National Association o...

    National Association of  Parents of Children with Cancer – Nacionalno Udruženje Roditelja Dece Obolele od Raka (NURDOR)  ...

  • Simptomi koji mogu uka...

    Kontinuiran, neobjašnjiv gubitak telesne težine Glavobolje, često praćene povraćanjem rano ujutru Otok ili dugotrani bol u kosti...

  • Saopštavanje dijagnoze...

    „Bićemo srećni tek kada postanemo svesni sopstvenog zadatka, ma koliko mali on mogao biti. Tek tada ćemo moći da živimo i umremo ...

  • Dete i maligna bolest

    Poslednjih godina postignut je veliki uspeh u lečenju malignih bolesti kod dece. On je rezultat pre svega uključivanja velikog...

  • Leukemije

    Saznali ste da je Vaše dete obolelo od raka - leukemije. Ovo saznanje čoveka ispunjava tugom i strahom. Ovaj tekst je napisan ...

  • Solidni tumori

    Solidni tumori je termin koji se ređe koristi u anglosaksonskoj lieraturi, a u našoj zemlji predstavlja temin koji se koristi...

  • Hemioterapija

    Hemioterapija je jedan od načina lečenja malignih oboljenja kod dece, i primenjuje se bilo kao jedini način lečenja (leukemije...

  • Hirurško lečenje tumor...

    Hirurško lečenje tumora predstavlja najstariji oblik borbe sa ovom opakom bolešću. Operacija omogućava da se odredi vrsta tu...

  • Zračna terapija

    Zračna terapija se standardno koristi kao jedan od načina lečenja u pedijatrijskoj onkologiji. Koristi se sa ciljem da pacijen...

  • Transplantacija

    Transplantacijamatičnih ćelija kod dece Matične ćelije krvi (MĆK) su ćelije iz kojih nastaju bela krvna zrnca, crvena krvna zr...

  • Bolne procedure

    Deca obolela od malignih bolesti često su izložena neizbežnim, ponavljanim bolnim dijagnostičkim i terapijskim procedurama, a kon...

  • Nega deteta

    Neželjeni efekti hemioterapije Citostatici ne  uništavaju samo bolesne ćelije već i zdrave, što dovodi do neželjenih efekat...

  • Transfuzija krvi

    Transfuzija krvi svaki dan spašava živote. Krv se u bolnicama daje povređenima, bolesnicima kojima se rade velike operacije, ...

  • Laboratorijska dijagno...

    Laboratorijska dijagnostika leukemija  zasniva se na proučavanju leukemijskih ćelija  u kostnoj srži i perifernoj krvi i...

  • Prevencija oralnih obo...

    Promene u usnoj šupljini koje prate akutne leukemije ili se javljaju tokom primene terapijskih protokola uglavnom su nespeci...

  • Priprema deteta za bor...

    Priprema porodice za smeštaj deteta u bolnicu i početak lečenja predstavljaju za većinu ljudi traumatski događaj, a sama sit...

  • Psiho-socijalna pomoć ...

    Široka tema koja se odnosi na psihološku pomoć i podršku od momenta postavljanja dijagnoze, zatim početka, trajanja i završetk...

  • Info

    National Association of  Parents of Children with Cancer – Nacionalno Udruženje Roditelja Dece Obolele od Raka (NURDOR)  are a non-profit, non-governmental association established by parents, medical staff and volunteers in 2003 with the aim to help children suffering from cancer and their families facing this most merciless disease of today in order to make their difficult and uncertain struggle more bearable and humane. Over the last 15 years NURDOR has launched numerous projects, many of which have been implemented for the first time in our country and which have significantly contributed to improvement of the treatment of children's cancer in Serbia, bringing major changes  in lives of the little ones and their families.  We are especially proud to have helped spread concern for this sensitive population group, which gradually begins to resemble the one that exists in the EU countries. NURDOR is the only association of this kind in Serbia that deals with comprehensive psycho-social support for families and system solutions that enable the health care sector of pediatric oncology in our country to function better.

    The latest achievements and very important results of  NURDOR are:

    15.05.2018. NURDOR opened special oncology and hematology department unit within Children`s hospital In Nis (the city in the South of Serbia).

    8.06.2018. NURDOR opened a completely renovated department unit within Children`s hospital In Kragujevac (Central Serbia).

    24.07.2018. NURDOR opened two sterile rooms (for special care for children during medical treatment) on Institute for health protection of Children and Youth of Vojvodina in Novi Sad (the city in the North of Serbia).NURDOR_ presentation.pdf

  • Info

    Kontinuiran, neobjašnjiv gubitak telesne težine Glavobolje, često praćene povraćanjem rano ujutru Otok ili dugotrani bol u kostima, zglobovima, leđima ili nogama Kvržice ili zadebljanja, posebno u abdomenu, vratu, grudnom košu ili pazuhu Izražena pojava hematoma, krvarenja ili osipa Kontinuirane, česte ili dugotrajne infekcije Beličasta sjajna tačka iza zenice Mučnina koja dugo traje ili povraćanje bez mučnine Konstantan umor ili vidljivo bledilo Promene na očima ili u vidu, koje iznenada nastaju i potom traju Ponovno pojavljivanje ili dugotrajna febrilnost nepoznatog uzroka

  • Info

    „Bićemo srećni tek kada postanemo svesni sopstvenog zadatka, ma koliko mali on mogao biti. Tek tada ćemo moći da živimo i umremo spokojni jer ono što daje smisao životu, daje ga i smrti.“

    „Zemlja ljudi“ Antoan de Sent Egziperi

    Priprema roditelja, takođe je deo lečenja.

    Naučila sam, najpre kao roditelj, a potom i kroz posao kojim se bavim, da ukoliko imamo mogućnost da se postepeno suočimo sa strahovima, imamo i mogućnost da spremniji dočekamo  bolne događaje. Ova priprema, u slučaju teške bolesti deteta, odvija se kroz sposobnost bolničkog tima da razgovara sa roditeljima. Dolazak na odeljenje Pedijatrijske hemato-onkologije nije lak ni za jednog roditelja. Gotovo bez izuzetka, dijagnoza dolazi kao grom iz vedra neba, šokantna i neprihvatljiva do te mere da deluje skoro nemoguća. U našem društvu se i dalje termin tumor automatski povezije sa “neizlečivom bolešću“, što srećom danas više nije slučaj. Ipak, u trenutku kada mu se saopštava dijagnoza, roditelj razume samo jedno: da rizikuje da izgubi dete. Bolnički tim u tom trenutku treba da mu pomogne da postepeno shvati kakva je realna situacija u kojoj se dete nalazi, te da se sa punom svešću upozna sa istinom ne bežeći u nesporazume i paralene stvarnosti. Tokom lečenja roditelji u svakom trenutku treba da znaju da se bore protiv potencijalno terminalne bolesti, a da istovremeno ne gube nadu u izlečenje. Jer iako je činjenica da je rak bolest koja se danas  uspešno leči, on ipak  i dalje ostaje potencijalno terminalna bolest. Zadatak bolničkog tima je da roditelja podrži i pomogne mu da nađe i održi ovu ravnotežu, što ni u kom slučaju nije lako.

    Roditelji često saopštavanje dijagnoze pamte kao jedan od najužasnijih trenutaka celog lečenja. Izuzetno je važno da se dijagnoza saopšti što je „pažljivije“  moguće jer je upravo to trenutak od koga kreće lečenje.

    Od suštinskog značaja je i prisustvo bar jednog lekara i jednog psihologa iz multidisciplinarnog tima koji će dete voditi kroz proces lečenja. Bolničko osoblje ne treba da daje samo podatke i predloge za lečenje, njihov zadatak je i da saslušaju roditelje i daju im podršku. Za suštinski razgovor nije dovoljno samo „reći“ već je potrebno i saslušati strahove, teskobe, mehanizme odbrane roditelja, dakle razgovarati sa njima uz osećanje empatije i prihvatajući njihovu sposobnost razumevanja u tom trenutku.

    Empatija predstavlja sposobnost dubokog razumevanja onoga što drugo biće oseća, bila to sreća bio bol i kao takva deo je ljudskog iskustva. Trenurak u kome saopštavaju dijagnozu roditeljima, svakako je težak i za lekare koji ne znaju uvek kako da se postave, šta da kažu i kako da razgovaraju na prikladan način.  Ipak, dok roditelji ne mogu da biraju da li će doći na odeljenje Pedijatrijske hemato-onkologije ili ne, zaposleni u bolnicama sve vreme imaju mogućnost izbora.

    Budući da se lečenje ne završava primenom terapija već dobija drugo lice koje podrazumeva brigu o kompletnoj ličnosti, sposobnost slušanja i komunikacije svakako čine neizostavni deo lečenja.

    S toga je i moje lično ubeđenje da sposobnost slušanja i komunikacije treba da budu sastavni deo obrazovanja medicinskog osoblja.

    1.      prilaženje kliničkom slučaju, a ne ličnosti,

    2.      upotreba naučno-tehničkih termina kao vida mehanizma odbrane,

    3.      govorenje bez slušanja i ostavljanja prostora za pitanja,

    4.      ne posvećivanje neophodnog vremena komunikaciji.

    Ovo su barijere koje najčešće sprečavaju lekare da na pravi način i suštinski razgovaraju sa roditeljima.

    U trenutku saopštavanja dijagnoze, roditelji često ne mogu da poveruju u ono što čuju i uspeju da shvate tek deo rečenog. Ovo stanje trenutne ošamućenosti, negiranja i neverice, ponekad potpune zbunjenosti, omogućava im da postepeno postanu svesni strašne realnosti, da im je dete ozbiljno bolesno. Oni razumeju i pamte malo ili gotovo ništa vezano za taj prvi razgovor jer se drže samo onoga što mogu da prihvate i da istovremeno nekako ostanu na nogama. To je prirodan mehanizam odbrane osobe koja mora da čuva snagu za izuzetno težak put koji se pred njom otvara. Lekari bi posle nekoliko dana trebalo da provere koliko su roditelji razumeli, ponavljajući, ukoliko je neophodno, sve što je ranije rečeno i dajući im dovoljno vremena da formulišu pitanja koja im preplavljuju um.

    U narednim danima roditelji, najčešće majke, počinju da traže dodatne informacije na internetu ili od lekara koje poznaju. Oni pokušavaju da pronađu  „alternativnu“ stvarnost, a neki se nadaju da je došlo do greške i da je dijagnoza pogrešna. Ovakvo ponašanje je normalno i očekivano i lekar  treba da ga prihvati kao prolaznu fazu, koju ne treba da doživljava kao nedostatak poverenja u svoje sposobnosti i rad. Kako roditelji postepeno budu prihvatali realnost tako će polako sa punim poverenjem poveriti lečenje svog deteta lekarima centra kome su se obratili.

    Uz sve navedeno, roditelje muči i osećanje  krivice. Majka nije ispunila obećanje koje je još u trudnoći dala detetu: ja ću te paziti, hraniti i zaštititi od svakog zla. Ova krivica na početku blokira  svako osećanje radosti. Majke se po ptanju životne radosti i bilo kakvog planiranja osećaju „sterilnim“. Ponekad osećaju toliku krivicu što je njihovim mališanima loše, da stiču utisak da njima više nije dozvoljeno da se raduju, smeju, vode ljubav i daju život u najširem smislu termina. Važno je da u tom trenutku lekari i osoblje podrže roditelja i da tada ne insistiraju na eventualnim greškama i propustima.

    Roditelji takođe osećaju i da je velika nepravda to što se njihovom mališanu desilo. Svaki od njih želi nazad „dete od ranije“, bez centralnog venskog katetra i sa telom koje nije promenjeno bolešću i lečenjem ( sa kosom, apetitom...).

    Rodeitelji se odjednom osećaju neadekvatnim i zavisnim od drugih. Osećaju da više nisu u stanju da samostalno  brinu o svom „mladunčetu“ i obezbede mu preživljavanje. Sada za to moraju da traže pomoć nepoznatih osoba.

    „Roditelji su prvi koji brinu o detetu i neguju ga. Unutar jedne bolnice oni više nisu dovoljni i postaju „mali i zavisni“ i uzdaju se u druge odrasle koji su obučeni da „brinu i neguju“ poštujući načela struke. ( Skarponi)“

    Često za roditelje nije jednostavno da kontrolišu ovaj splet emocija ( krivicu, strah, zavisnost, nesigurnost) i da se povežu sa bolničkim timom. Zato je zadatak tog tima da sa velikom pažnjom i poštovanjem izgradi odnos sa roditeljima, priznajući i poštujući u svakom trenutku njihovu ulogu, sposobnost da osete i razumeju um i telo njihovog deteta i uključujući ih uvek u njegovo lečenje. Već se prilikom prvog razgovora postavlja temelj terapeutskog saveza koji je jedini  pravi put koji će omogućiti da se dete leči kao ličnost, a ne kao klinički slučaj.

  • Info

    Poslednjih godina postignut je veliki uspeh u lečenju malignih bolesti kod dece. On je rezultat pre svega uključivanja velikog broja obolele dece u randomizovane studije za lečenje pojedinih malignih bolesti koje treba da ispitaju i uporede efikasnost dostupnih lekova i novijih terapjskih pristupa, sa ciljem da se obezbedi najveće moguće preživljavanje uz najmanje moguće neželjenih i toksičnih efekata. I pored ovog uspeha, postavljanje dijagnoze maligne bolesti kod deteta, uvek predstavlja dramatičan događaj za samo dete, za njegove roditelje, članove porodice i njegovu okolinu. Neizvesnost oko prirode bolesti, predstojećih dijagnostičkih i bolnih procedura, dužine boravka u bolnici, načina lečenja i njegovih komplikacija, stvara dodatni strah kod deteta i njegovih roditelja. Dokazano je da porodice koje se brže i bolje prilagode činjenici da im dete ima malignu bolest, mogu lakše da se bore sa njom, da deca u takvim porodicama imaju manje komplikacija u toku lečenja i da je samim tim izlečenje verovatno u većem procentu. Pored dobre komunikacije između zdravstvenih radnika i deteta i njegove porodice, bitno je pružiti im istinite i na njima razumljivom jeziku osnovne informacije o bolesti i lečenju koje će im omogućiti da se bolje prilagode novonastaloj sitauaciji.

    Godišnje se u Srbiji od malignih bolesti razboli oko 250 dece uzrasta 0 - 18 godina. Uspeh u lečenju, meren petogodišnjim preživljavanjem bez znakova bolesti, za sve iznosi oko 2/3. Nažalost za neke vrste malignih bolesti uspeh u lečenju je mnogo manji, a za pojedine podgrupe leukemija ili malignih bolesti limfnih žlezda procenat izlečenih je i preko 90%.

    Maligne bolesti predstavljaju grupu oboljenja u kojoj se ćelije raka nekontrolisano i na bolestan način umnožavaju. Ljudsko telo obično uspešno kontroliše rast i razvoj ćelija u organizmu, obezbeđujući njihovo sazrevanje u zdrave i funkcionalne ćelije. Nažalost kod malignih bolesti ovaj proces ne fukcioniše. Rezultat takvog poremećaja je da se ćelije raka umnožavaju i šire u ljudskom telu, oduzimajući mu hranljive sastojke i remeteći njegove osnovne funkcije.

    Zašto dolazi do ovakvog poremećaja ne može se uvek sa sigurnošću tvrditi, kao i zašto je neko oboleo od maligne bolesti. Nije dokazano da određene namirnice ili hrana izazivaju maligne bolesti kod dece, kao ni loš apetit deteta. Pojedini roditelji se pitaju, da li su neki događaji u trudnoći mogli da dovedu do nastanka leukemije ili nekog drugog tumora. Izuzev rendgenskog zračenja (koje se danas veoma retko primenjuje kod trudnica) ne zna se za druge uobičajene događaje koji bi mogli kasnije dovesti do pojave maligne bolesti deteta. U prirodi postoje razne kancerogene supstance, ali ni za jednu nije dokazano da izaziva leukemiju ili drugu bolest kod dece. Danas se puno govori i o stersu i drugim bolestima koje prethode nastanku maligne bolesti, ali to nije dokazano ni jednom epidemiološkom studijom. Deca skoro u istom procentu oboljevaju na svim kontinentima i u svim zemljama. Rak deteta može se javiti i kod bogatih i kod siromašnih, kod onih koji žive na selu na čistom vazduhu, kao i kod onih koji žive pored velikih fabrika gde je vazduh zagađen.

    Nelečene maligne bolesti se skoro uvek završavaju smrću. Na svu sreću većina dece koja se podvrgne teškom i dugotrajnom lečenju ima šanse da pobedi bolest i ozdravi. Ipak ni ovde ne postoje garancije da će lečenje uspeti. Ono je praćeno brojnim komplikacijama, koje mogu biti blage ili beznačajne do onih koje dodatno mogu da ugroze život. Prognoza ipak u najvećem stepenu zavisi od vrste maligne bolesti i odgovora na primenjenu terapiju. Kod nekih oblika malignih tumora javljanje lekaru „na vreme“ ima uticaj na prognozu same bolesti, međutim kod najčešćih malignih bolesti dece ovo nema presudan značaj. Većina malignih bolesti kod dece se razvija naglo i ima brzo napredovanje tako da se svi bolesnici ubrzo po pojavi prvih simptoma javljaju i lečenje se obično otpočinje na vreme. Jako je teško čak i za lekare sa puno iskustva da veoma rane simptome bolesti kao što su malaksalost ili gubitak apetita dovedu u vezu sa malignom bolešću, jer se ovi znaci javljaju i kod većine dečijih bezazlenih bolesti.

    Maligne bolesti nisu zarazne i ne mogu se dobiti od drugih ljudi u okolini. Isto tako se ne mogu preneti sa bolesnog deteta na njegovu braću, sestre ili prijatelje.

    Deca izlečena od malignih bolesti obično rastu i razvijaju se normalno kao i druga. Rast i razvoj mogu biti prviremeno usporeni za vreme trajanja lečenja. Po završetku lečenja deca imaju fazu ubrzanog rasta i brzo nadoknade izgubljeno. U zavisnosti od primenjene terapije, kao posledica lečenja kod nekih osoba će se razviti sterilitet. I pored toga oni kad porastu mogu imati normalan seksualni život, ali neki neće moći da imaju svoju decu.

    Smatra se da porodica treba da funkcioniše normalno i uobičajeno koliko god je to moguće. Za ovo je ponekad potrebno puno truda i energije, ali na taj način se dete oslobađa stresa i eventualnog nastanka osećaja krivice za poremećaje porodičnih odnosa izazvane njegovom bolešću.

    Autor teksta:
    Mr sc. dr Dragan Mićić
    Služba za hematoonkologiju
    Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“

  • Info

    Saznali ste da je Vaše dete obolelo od raka - leukemije. Ovo saznanje čoveka ispunjava tugom i strahom. Ovaj tekst je napisan sa željom da Vam pruži obaveštenja o prirodi bolesti i lečenju,  kako bismo Vam omogućili da što više pomognete Vašem detetu.

    Nemojte bespotrebno razmišljati i analizirati dosadašnja oboljenja deteta i njihovo lečenje, jer to sasvim sigurno nije dovelo do sadašnjeg oboljenja. Takođje, ništa što mislite da ste Vi uradili detetu niti bilo šta što mislite da ste propustili da uradite za dete nije uzrok raka. Rak detetu nije preneo niko od roditelja ili članova njihovih porodica. Nema mesta za osećanje krivice, niti za međusobno optuživanje članova porodice. Ni jedan oblik raka nije zarazan ni pod kakvim uslovima.

    Šta je leukemija?

    Leukemija čini približno 35% svih slučajeva raka kod dece. Kod približno jednog na 1000 dece biva dijagnostikovana leukemija pre uzrasta od 19 godina. Stopa petogodišnjeg preživljavanja kod dece kod koje je nađena leukemija i koja su odmah zatim lečena iznosi približno 70%. Bez lečenja, sva deca sa leukemijom umiru. U Srbiji se godišnje dijagnostikuje oko 70 dece sa leukemijom.
    Leukemija je rak ćelija krvi, najčešće belih krvnih zrnaca. Ona nastaje u koštanoj srži, sunđerastoj unutrašnjosti kostiju koja stvara krvne ćelije. Kod leukemije, poremećene krvne ćelije se nekontrolisano dele i potiskuju normalne ćelije u koštanoj srži. Zbog toga koštana srž ne može da stvara normalne krvne ćelije. Postoje tri tipa ćelija: crvena krvna zrnca (eritrociti): ove ćelije nose kiseonik u sve delove tela i daju krvi njenu crvenu boju;  krvne pločice (trombociti): čine da se krv zgruša kada je to potrebno; bela krvna zrnca (leukociti): brane organizam od infekcija.
    Leukemijske ćelije se mogu naći i u drugim organima, kao što su slezina, limfni čvorovi i centralni nervni sistem (mozak), remeteći njihove funkcije.

    Koji tipovi dečje leukemije postoje?

    Najčešći tip leukemije kod dece je akutna limfoblastna leukemija (lekari upotrebljavaju skraćenicu ALL), dok je dečja akutna mijeloidna leukemija (skraćeno AML) ređa. “Akutna” znači da bolest napreduje brzo. Hronična mijeloidna leukemija je veoma retka u detinjstvu. Mijelodisplastični sindromi su stanja u kojima postoje poremećaji koštane srži koji mogu da traju godinama pre nego što pređu u leukemiju.
    Postoji više tipova belih krvnih zrnaca, kao što su:

    - granulociti: oni se bore protiv bakterija tako što ih “proždiru”
    - monociti: bore se protiv mikroorganizama, ali nisu tako specifični kao granulociti.
    -B limfociti: ove ćelije stvaraju antitela koja se vezuju za molekule koji su deo mikroorganizama (prouzrokovača infekcija) i druge štetne činioce, što je signal za granulocite da ih unište.
    -T limfociti: oni signaliziraju drugim belim krvnim zrncima da dođu i napadnu štetne mikroorganizme koji izazivaju infekciju.

    Kod akutnih limfoblastnih leukemija, B ili T limfociti nekontrolisano rastu. Kod akutne mijeloidne leukemije, uglavnom su granulociti ti koji nekontrolisano rastu.
    Kod svih leukemija, nezrela bela krvna zrnca potiskuju normalne ćelije. Pošto potiskuju crvena krvna zrnca, osoba sa leukemijom je anemična (malokrvna), bez dovoljno crvenih krvnih zrnaca da prenesu telu neophodan kiseonik ili energiju. Leukemijske ćelije potiskuju i krvne pločice, te ako se osoba sa leukemijom poseče, krvarenje ne prestaje odmah, ili osoba može da krvari čak i bez ozlede. Lakše se stvaraju i modrice. Pošto su leukemijske ćelije, koje se nazivaju i blasti, nezrele ćelije koje ne funkcionišu u borbi protiv infekcije, osoba sa leukemijom lako oboleva od infekcija.

    Šta izaziva leukemiju kod dece?
    U skoro svim slučajevima nije poznato šta izaziva leukemiju. Leukemija se ne može povezati sa prethodnim oboljenjima, vakcinacijom, kao ni uticajima okoline, kao sto su zagađen vazduh, voda, magnetizam i drugo. Poznato je da je leukemija česće nastajala kod dece koja su preživela eksplozije atomskih bombi u Hirošimi i Nagasakiju u Japanu krajem Drugog svetskog rata. Većina dečjih leukemija su stečena genska oboljenja. Ovo znači da se genski poremećaji kod leukemije događaju slučajno.
    Kako se leukemija dijagnostikuje?

    Dijagnostički postupci kod leukemije obuhvataju:

    - krvnu sliku iz prsta
    - punkciju i pregled koštane srži
    - dodatne testove krvi – biohemijski testovi, ocena funkcije jetre i bubrega - sve iz venske krvi
    - rendgenski snimak pluća
    - ultrazvučni pregled trbuha
    - lumbalnu punkciju

    Od čega zavisi uspeh lečenja?

    - Uzrasta deteta i broja belih krvnih zrnaca pri dijagnozi
    - Koliko brzo i koliko nisko pada broj leukemijskih ćelija po otpočinjanju lečenja
    - Da li su leukemijske ćelije potekle od B limfocita ili od T limfocita
    - Da li se leukemija proširila na mozak i na kičmenu moždinu
    - Da li dete ima Daunov sindrom
    - Da li su nađene određene promene na hromozomima i genima

    Lečenje dečjih leukemija

    ALL se deli u tri grupe prema riziku od nastanka recidiva (povratka bolesti) na leukemiju sa niskim, srednjim i visokim rizikom. U svim grupama se daje kombinovana hemioterapija ili citostatska terapija, kako se nekad naziva. Hemioterapija može da se da: u vidu lekova koji se piju, kao injekcija u mišić ili masno tkivo, intravenski (direktno u krvotok, označeno kao IV) ili intratekalno – direktno u kičmeni kanal pomoću igle.

    Citostatici

    Bez citostatika nema izlečenja, ali osim željenog dejstva protiv raka, ovi lekovi imaju i brojna, neizbežna, neželjena dejstva. Lekari, sestre i tehničari se uz Vašu pomoć bore da ih predvide i umanje. Izlečenje bez njih nije moguće, te bolest sa sigurnošću vodi do brze smrti. Lečenje traje dugo, ali mi se trudimo da za to vreme dete što je moguće manje leži u bolnici. Najveći deo lečenja sprovodi se kroz dnevnu bolnicu. Tu se dete pregleda, radi se krvna slika i druge analize, dete prima lek, a ostatak dana provodi kod kuće. Zato je važno da Vas upoznamo sa neželjenim dejstvima citostatika, da bi se uz Vašu pomoć borili da ih dete što lakše prebrodi.

    Najčešće dolazi do smanjivanja broja jedne vrste belih krvnih zrnaca, granulocita, koji se nazivaju neutrofilima, a koji su značajni za odbranu organizma od infekcije (zaraze). Na latinskom se smanjenje neutrofila kaže neutropenija. U nedostatku ovih ćelija infekcija lako nastaje i brzo se širi, dovodeći do trovanja krvi (sepse). Prvi znak infekcije je povišena temperatura preko 380C.  Zato je važno da detetu merite temperaturu toplomerom tri puta dnevno (nikako pipanjem čela) i da o povišenoj temperaturi obavestite lekara. Ukoliko temperatura prelazi 38,50C, treba da primenite mere za snižavanje temperature, a to su: davanje leka paracetamola (doza za Vaše dete treba da bude napisana u Vašoj svesci), tuširanje mlakom vodom 10 minuta i davanje tečnosti.  Lek aspirin (Bayer, Andol, Acisal, pH8) je zabranjen za Vaše dete. Nakon ovoga treba da krenete u bolnicu.

    Pod dejstvom citostatika smanjuje se i broj krvnih pločica (trombocita) koje služe za zgrušavanje krvi, pa može da dođe do krvarenja. Krvarenje se može zaustaviti u bolnici davanjem trombocita i drugim merama. Zato je važno da bar jednom dnevno pogledate boju mokraće deteta i da vidite kakva je stolica. U periodu kada je broj trombocita značajno snižen ne treba dozvoliti detetu da se igra loptom, vozi bicikl i bavi se sportom.  Kada se vozi kolima, nikako ga nemojte stavljati na prednje sedište, pa ni u Vaše krilo, što naravno važi i za zdravu decu, ali je ovde posebno pomenuto, jer roditelji su često u iskušenju da popuste željama bolesnog deteta.

    Citostatici imaju mnogobrojne propratne pojave i neželjena dejstva, o čemu će Vas onkolog detaljnije informisati. Neka od njih se mogu ispoljiti kada ste kod kuće i nisu razlog za uznemirenost, kao na primer crvenkasta boja mokraće nakon davanja crvenih citostatika. Druga su razlog da odmah dođete u bolnicu. Ovde spada crvenilo kože na pregibima i mestima pritiska nakon davanja metotreksata, kao i neka druga dejstva. Ukoliko niste sigurni kako da postupite, javite se telefonom nekom od osoblja za savet.

    Praćenje čvrstine i učestalosti stolice je značajno. Tvrda i neredovna stolica se mora regulisati davanjem sirupa sa laktulozom (naziv sirupa i doza za Vaše dete treba da bude napisana u Vašoj svesci) i o tome treba obavestiti lekara. Nekada je važno promeniti i ishranu da bi se stolica dobro regulisala. Dete se mora oprati sapunom nakon stolice. Jednom dnevno se pregleda predeo čmara. Ukoliko postoji bol ili crvenilo, treba obavestiti lekara. Dete treba da ima stolicu svakodnevno ili eventualno svakog drugog dana. Poželjno je da stolica ne bude tvrda.

    Značajan je svakodnevni pregled kože deteta prilikom kupanja. Pojavu crvenila, otoka i bola treba prijaviti. Kada se seku nokti, treba paziti da se makazicama ne povredi koža, a makazice obavezno pre upotrebe obrisati alkoholom.

    Citostatici mogu da izazovu povraćanje. Ukoliko dete po dolasku iz bolnice povraća više od tri puta treba da obavestite lekara da biste se dogovorili o eventualnom vraćanju u bolnicu radi primanja tečnosti i lekova venskim putem, što se naziva infuzija.

    Ako Vaše dete nije preležalo ovčje boginje (varičele), a desi se da dođe u dodir sa detetom koje ima, ili ubrzo dobije, ove boginje, treba da obavestite lekara što pre.

    Naravno, važne su i sve druge promene kod deteta, koje bi Vas i normalno navele da se javite lekaru.

    Zračenje

    Deca koja imaju znake oboljenja centralnog nervnog sistema (mozak i kičmena moždina) ili imaju visok rizik da se bolest tamo raširi mogu da budu podvrgnuta zračenju mozga. 

    Transplantacija
    Pošto transplantacija može da ima ozbiljne rizike, ovaj vid lečenja se koristi kod pacijenata koji imaju manje izglede da dostignu dugotrajnu remisiju ako se leče samo hemioterapijom.

    Faze lečenja
    Lečenje počinje intenzivnom terapijom koja se naziva "indukcija", kombinacijom više hemioterapijskih lekova, što traje nešto više od dva meseca. Cilj indukcije je uništiti što više leukemijskih ćelija; većina bolesnika nema više leukemijskih ćelija u koštanoj srži nakon mesec dana indukcije. Sledeća faza se naziva “konsolidacija”, gde se daje različita kombinacija lekova. Za ovom fazom sledi još jedan period intenzivne terapije nazvan “re-intenzifikacija”. Većina lekova se u ove tri faze primenjuje intravenski. Zavisno od tipa leukemije, kod većine bolesnika, ovaj period traje od sedam do devet meseci. Kod dece sa visokim rizikom nakon indukcije sledi period jako intenzivnog lečenja.
    Sledi “održavanje”, gde se hemioterapija svodi na manji broj lekova (citostatika) koji se piju. Održavanje nije ništa manje važno nego prethodne faze. Kada se ne sprovede redovnim davanjem lekova, dolazi do recidiva bolesti. Održavanje pacijent obično dobro podnosi. Тerapija traje ukupno dve godine.
    AML. Uopšteno, novodijagnostikovana AML se u početku leči intenzivnije nego ALL. Transplantacija koštane srži se češće koristi nego kod ALL, naročito kada postoji odgovarajući davalac.
    Hronične mijeloidne leukemije. Obično se radi transplantacija. Trenutno se lek imatinib mesilat ispituje u kliničkim studijama kao zamena za transplantaciju. Hronične leukemije imaju tri kliničke faze: hroničnu, ubrzanu, i fazu blastne krize. Prognoza zavisi od kliničke faze bolesti.
    Recidiv leukemije. Relaps, ili povratak leukemije, može da se dogodi u bilo koje vreme tokom lečenja ili po okončanju lečenja. Uopšteno, teže je izlečiti dete nakon recidiva leukemije; recidiv za vreme ili ubrzo nakon okončanja lečenja smatra se nepovoljnijim nego recidiv jednu ili više godina nakon lečenja. Lečenje zavisi od mesta u telu na kome je recidiv nastupio, odnosno od toga da li je u koštanoj srži, centralnom nervnom sistemu, testisima ili na drugom mestu. Intenzivna hemioterapija i zračenje, za čime često može da usledi transplantacija koštane srži, koriste se u lečenju recidiva.
    Potporna terapija

    Uz citostatike se daju i drugi lekovi da spreče ili leče poremećaje drugih telesnih sistema izazvane terapijom leukemije. Najčešće su to lekovi protiv povraćanja, transfuzija krvi i antibiotici.

    Palijativna terapija

    Određen broj dece uprkos savremenom lečenju leukemija ne može da bude izlečen. Primena uobičajenih oblika lečenja leukemije ovoj deci samo bi naškodila. Prestanak davanja antileukemijske terapije ne predstavlja i prestanak lečenja i brige o detetu. Ova deca će, na žalost, umreti. U ovoj situaciji deci treba pružiti palijativno lečenje koje će im omogućiti najbolji mogući kvalitet života i dostojanstvene poslednje trenutke. Palijativna medicina je osmišljena da pomogne deci da imaju što manje telesnih i emocionalnih problema. Ni jedan lekar ne može da kaže tačno kada će nastupiti smrtni ishod, niti koje će tegobe dete imati. Roditelji i porodica i u ovom periodu imaju najveću ulogu u pružanju podrške detetu. U saradnji sa Vašim lekarom, odlučićete se da li će dete biti na palijativnoj terapiji kod kuće ili u bolnici koja je najbliža mestu boravka. Deca i roditelji najčešće se odlučuju da to bude kuća, jer se dete najprijatnije oseća kod svoje kuće. Svi strahovi i nedoumice mogu se prevazići tako što će Vam lekar objasniti situaciju, moguće probleme i mogućnosti za njihovo prevazilaženje. Neophodno je da lekar koji je lečio Vaše dete od leukemije stupi u kontakt sa Vašim pedijatrom u mestu boravka i da se u situacijama kada je to potrebno direktno posavetuju. Vaš okolog i pedijatar će vam takođe predložiti i podršku psihologa, kako za dete tako i za Vas i zdravu braću i sestre. Na ovaj način ćete biti sigurni da ste učinili sve što je bilo potrebno za Vaše dete i biće Vam lakše da mu pružite podršku i u ovom periodu njegovog života.

    Šta reći detetu o bolesti i lečenju?

    Uvek je najbolje reći istinu u onoj meri u kojoj je dete može razumeti, zavisno od uzrasta. Ovde su date samo neke osnovne smernice. Manjoj deci treba reći da su došla u bolnicu jer im je bilo loše (npr. nisu mogla da se igraju, nešto ih je bolelo) i da će dobiti lekove da im bode bolje. Ne treba obećavati da će izaći iz bolnice »sutra« ili da će nešto prestati »brzo« ako to nije istina. Treba im obećati svoje prisustvo, ali i pokušati da oni sami stupe u kontakt sa zdravstvenim osobljem, da bi se otklonio strah od nepoznatog i steklo poverenje. Starijoj deci treba reći naziv bolesti, jer će ga i onako videti u medicinskoj dokumentaciji ili čuti od druge dece. O svemu razgovarajte sa psihologom koji je uključen u lečenje Vašeg deteta.

    Kako pripremiti dete za bolne procedure?

    U bolne procedure spadaju: punkcija koštane srži, lumbalna punkcija, venepunkcija, uzimanje krvi iz prsta, injekcija leka potkožno. Deca se veoma razlikuju u pogledu podnošenja bola, a razlike između njih u podnošenju određenih procedura su u velikoj meri uslovljene i okolnostima pod kojima je procedura prvi put izvedena, kao i Vašom reakcijom u toj prilici. Većina dece prihvata vađenje krvi iz prsta bez straha od bola, ali neka od njih se plaše lumbalne punkcije u kojoj je bol neuporedivo manji nego prilikom uboda u prst. Kada objašnjavate detetu šta treba da očekuje izbegnite negativne sugestije u korist pozitivnih. Na primer, nemojte reći: »to neće boleti«, jer dete možda nije ni pomišljalo na bol, nego opišite šta će se desiti. Ako ni sami ne znate tačno, detaljno se obavestite kod Vašeg lekara. Loše su i sugestije koje usmeravaju pažnju deteta na njega samog kao: »doktor hoće da te pregleda« jer dete počinje da razmišlja o nečemu što će mu se uraditi, bolje je reći »hajde da pokažeš doktoru kako skidaš majicu ili plaziš jezik«. Kada je dete jako uplašeno, jer zna da ga čeka neka bolna procedura, ne vredi ga ohrabrivati da bude »dobar, veliki dečak ili devojčica«, bolje je reći da ga očekuje ubod koji će boleti samo jedan tren i onda ćete zajedno ići negde ili raditi ono što dete voli. Možete mu ponuditi da zajedno glasno viknete »jao« kada bude uboden, da sa vama podeli bol. Igrajte se igara koje će mu pomoći da se srodi sa procedurama pregleda, uzimanja krvi za analize i davanja lekova.

    Ohrabrite dete da samo pita i razgovara sa zdravstvenim osobljem, prepričavajte zatim taj događaj ukućanima pred detetom kao važan ili zabavan. Pokušajte da dete bar na kratko u prvo vreme, a zatim i duže, ostavite samo sa zdravstvenim osobljem. Na taj način imitirate normalne situacije u životu, jer Vaše dete nije sa vama u svakom trenutku po ceo dan. Sem toga, pokazujete mu da su zdravstveni radnici za Vas osobe od poverenja, a sebi omogućavate da se odmorite. Ma koliko Vam izgledalo nevažno u ovoj situaciji da Vi budete odmorni, morate da poverujete da je to veoma važno. Raspoloženje roditelja, makar ne bilo iskazano rečima, deca nepogrešivo osećaju. Da biste kontaktirali sa detetom na pravi način, u njegovu korist, ne smete da budete fizički iscrpljeni.

    Veća deca koja su dobro pripremljena podnose bolne procedure, kao što su punkcija koštane srži ili lumbalna punkcija, bez jauka ili suza i nisu zaplašena kada im se kaže da neki sledeći put treba isto da se uradi. Manja deca nekad plaču više od straha kada se oko njih sakupi veći broj ljudi nego od bola. Jedan broj dece doživljava ovu situaciju kao zastašujuću i roditelji i medicinsko osoblje treba da razgovaraju o tome kako se ovo može prevazići.

    Da li treba unapred najaviti detetu da ga očekuje bolna procedura? Manjoj deci koja još uvek ne shvataju pojmove kao što su: »sutra« ili »kroz jedan sat« ne treba unapred najavljivati. Veća deca različito reaguju. Neka će se uvrediti i izgubiti povrenje u Vas i u lekara ako im ne kažete šta ih tačno čeka, pa i dan unapred, ako je procedura najavljena i Vi znate za nju, dok će neka deca noć provesti uznemirena i zaplašena. Ipak, ne treba insistirati na tome da Vi i dete uvek unapred znate šta će se desiti, jer neke događaje u toku lečenja jednostavno nije moguće predvideti. U svakom slučaju, pre same procedure, lekar detetu objasni šta će se raditi na način koji ono može da razume. Pred samu proceduru može se reći da se radi o ubodu kao za krv iz prsta, samo što se ubode mesto koje ćete zatim pokazati. Većoj deci se može dati detaljnije objašnjenje: »treba da legne, zatim se mesto uboda nekoliko puta obriše, kada lekar bude hteo da ga ubode prvo će najaviti, igla se vadi kroz nekoliko sekundi«. Ne postoje saveti univerzalni za svu decu i ovo je jedna od stvari o kojoj treba da razgovarate sa psihologom uključenim u lečenje Vašeg deteta.

    Punkcija koštane srži

    U koštanoj srži, koja se nalazi u središtu kostiju čoveka, nastaju uobličeni elementi krvi, to jest crvena krvna zrnca, bela krvna zrnca i trombociti. Neke vrste raka upravo nastaju preobražavanjem nekih krvnih ćelija, dok druge mogu da se prošire u koštanu srž. Zbog toga je važno izvaditi pomoću igle u špric malu količinu koštane srži – uzorak za pregled. Najčešće se uzorak vadi iz karlične kosti. Ova procedura izaziva kratkotrajan, ali dosta jak i neprijatan bol. Pre uboda se koža i pokosnica iznad mesta uboda mogu učiniti neosetljivim na bol, ali samo uvlačenje uzorka kroz iglu u špric pričinjava bol. Nekoliko sekundi nakon uboda igla i špric se vade i na mesto uboda se flasterom prilepi parče gaze (medicinsko osoblje ovo parče presavijene gaze naziva tupfer). Ukoliko postoji sklonost ka krvarenju kod Vašeg deteta zbog malog broja trombocita, lekar će Vam savetovati da mesto uboda iglom držite pod blagim pritiskom prstima preko gaze dok krvarenje ne prestane. Gaza i flaster se drže 2 sata, a zatim se mogu skinuti. Lepljivi trag od flastera, koji ponekad ostane na koži, mora se skinuti blagim trljanjem vatom ili gazom natopljenom u medicinski benzin.

    Treba da razgovarate sa doktorom o načinima za otklanjanje bola u toku ove procedure. Ako nije dobijalo lek protiv bolova u venu, dete treba da se odmori petnaestak minuta zbog uzbuđenja koje je pretrpelo usled procedure, a zatim, ako želi, može da se kreće.

    Nekada je neophodno uzeti veći uzorak koštane srži za pregled. Ta procedura se naziva biopsija koštane srži i radi se iglom većeg prečnika nego punkcija koštane srži, a i nešto duže traje. Na koži iznad mesta biopsije (i ovde se radi o karličnoj kosti) mora se načiniti veoma mali rez (manji od pola santimetra) da bi igla ušla. Pošto je bol jači nego kod punkcije, ovde se obavezno daje lek venskim putem, koji kratkotrajno uspava dete.

    Lumbalna punkcija
    Lumbalna punkcija podrazumeva ulazak iglom u kičmeni kanal u slabinskom (lumbalnom) delu kičmenog stuba da bi se uzela mala količina tečnosti iz kičmenog kanala, koja se naziva likvor, za analizu i da bi se, eventualno, dali neki lekovi. Tom prilikom bolesnik mora da se drži tako da mu kičma bude savijena, brada prislonjena na grudi i da se ne pomera. U tom položaju igla može da uđe između kičmenih pršljenova u kičmeni kanal. Jedini bol koji se oseća nastaje prolaskom igle kroz kožu, a dalji put igle do kičmenog kanala se ne oseća. Pošto je igla jako tanka, čak se ni prodiranje igle kroz kožu nekada ne oseti. Veliki broj dece podnosi ovu intervenciju veoma lako i do te mere sarađuje da se ni malo ne pomera. Važno je dete dobro pripremiti. Lekar najpre objasni detetu u kom položaju će ga sestra držati. Zatim mu pokaže parčiće gaze (tupfere) kojima će mu obrisati kožu nekoliko puta. Iglu kojom se punkcija radi najčešće ne pokazujemo, bar ne prvi put, jer iako je tanka, ona je dosta dugačka pa može da deluje zastrašujuće, ali detetu objasnimo da će nakon brisanja kože moći da samo odabere trenutak kada će stisnuti zube za mali ubod, koji će osetiti mnogo manje nego ubod za vađenje krvi iz prsta. Nakon uboda iglom dete, lekar i sestre broje zajedno do deset i zatim se igla vadi. Na mesto uboda zalepi se flasterom tupfer koji tu stoji dva sata, a zatim se može skinuti. Lepljivi trag od flastera, koji ponekad ostane na koži, mora se skinuti blagim trljanjem vatom ili gazom natopljenom u medicinski benzin. Ako je dat neki lek, dete treba da leži dva sata na ravnom bez jastuka ispod glave.
    Ukoliko se na mestu uboda u slabinskom delu kičme pojavi otok, treba da se javite lekaru. To znači da ističe tečnost iz kičmenog kanala u meka tkiva, što neće trenutno ozbiljno ugroziti dete, ali se ipak moraju preduzeti isvesne mere o kojima će Vas lekar detaljno obavestiti. Ovo se izuzetno retko dešava.  Neka deca se žale na bolove u leđima nakon lumbalne punkcije i tada im treba dati paracetamol u dozi kao i za povišenu temperaturu te, ukoliko dete nije u bolnici, obavestiti lekara o tome, ali to nije hitno.

    Lekovi protiv bola

    Pre no što se ubod izvede, lek protiv bola (kao što je EMLA) može da se nanese na mesto na koži gde će se ubod izvršiti. Ova krema umrtvljuje kožu i potkožno tkivo do dubine od oko pola santimetra.
    Sedacija (smirivanje) u svesnom stanju je upotreba lekova koji mogu da pomognu da se dete oseća smireno, opušteno, i da se ne seća da je procedura izvršena. Disanje može da se uspori, te stoga dete treba pomno pratiti sve dok se sasvim ne razbudi. Radi smanjenja rizika tokom sedacije, deca ne treba da unose hranu niti tečnost nekoliko sati pre procedure.
    Duboka sedacija ili opšta anestezija je upotreba anestetičkih lekova, koji se daju intravenski ili kroz masku. Deca se tokom anestezije pažljivo prate, sve dok se sasvim ne probude. Doktor ili sestra koji su posebno obučeni za anesteziju će dati lek i pratiti Vaše dete tokom procedure. Radi smanjenja rizika tokom anestezije, deca ne treba da unose hranu niti tečnost osam sati pre procedure.

    Higijena

    Najvažnija mera higijene u vreme dok je dete u neutropeniji je pranje ruku pre svakog kontakta sa detetom. Ovo važi za sve osobe koje dodiruju dete, uključujući i zdravstveno osoblje, a naročito posetioce. Vi imate puno pravo da zahtevate od svakog ko želi da dodirne Vaše dete, uključujući lekare i sestre, da prethodno opere ruke!

    Deca koja su pokretna treba da se okupaju sapunom i da kosu operu šamponom pod tušem svakog dana, bilo da su u bolnici ili kod kuće. Ukoliko dete ne može da ustaje ili stalno prima infuziju, pere se svakodnevno na način koji će Vam objasniti sestra. Obavezno je da svakodnevno obuče čist donji veš (bez obzira što veš od prethodnog dana ne izgleda prljavo). Dok je dete u bolnici mora svakog dana da obuče i čistu pidžamu. Kada je van bolnice, ukoliko je u neutropeniji, svakog dana treba da obuče čiste sve odevne predmete, a samo ako su neutrofili normalni može da koristi neki odevni predmet više dana. Sve ovo od reči do reči važi i za osobu koja neguje dete.

    Citostatici mogu da izazovu oštećenje sluzokože usne duplje. Dete to prvo oseti jer su ove promene veoma bolne. U tom periodu ne treba da upotrebljava četkicu za zube, nego samo da ispira usta ujutru i nakon svakog obroka običnom vodom. Inače je pranje zuba ujutru, u podne i uveče mekom četkicom i pastom obavezno.

    Pokvaren zub (karijes) može da bude uzrok velikih problema za dete koje prima citostatike. Ukoliko dete ima karijes prilikom prvog otpusta iz bolnice, u periodu kada ne prima lekove venskim putem, uz dogovor sa lekarom, treba da ga odvedete kod zubara. Lekar treba da napiše da li je dozvoljen samo pregled i popravka ili je moguće i vađenje zuba, ako je to neophodno po mišljenju zubara.

    Ukoliko dete ima bubuljice, obavezno se dogovorite sa lekarom kako da se otklone, jer mogu da predstavljaju problem u toku lečenja.

    Citostatici po pravilu dovode do opadanja kose. Ova pojava je prolazna i kada se terapija završi, porašće kosa ni malo lošijeg kvaliteta nego što je bila. Za jedan broj dece ovo predstavlja problem, naročito u kontaktu sa vršnjacima. Ukoliko ste u mogućnosti da nabavite periku, razgovarajte sa detetom da ustanovite da li i ono to želi. Neka deca više vole da dobiju kape ili marame, a neka jednostavno nemaju problem što su ćelava.

    Ishrana

    U toku lečenja, dete će najverovatnije imati loš apetit. Izuzetak su deca koja primaju lek Pronizon ili Deksazon i to samo za vreme uzimanja ovog leka. Dete ne treba silom terati da jede, nego mu treba ponuditi raznovrsnu i zanimljivo serviranu hranu. Pošto neće moći da pojede veće količine, treba se potruditi da hrana bude što kaloričnija.

    Primeri:
    U supu ili čorbu staviti jaje (mora da bude prokuvano), a pred služenje i kašiku milerama
    U pire-krompir staviti više putera ili margarina nego uobičajeno
    Voćnoj kaši dodati med i šlag
    Palačinke
    Sladoled (nikako iz poslastičarnice, nego fabrički pakovan)
    Čokolada, euro-krem, džemovi, različiti slatkiši, ali sasvim sveži

    Najveći broj dece koja primaju citostatike počne da odbija meso, čak i ako ga je ranije rado jelo. Treba pokušati da se meso da u nekom drugom obliku, npr. mleveno (kao faširana šnicla, rolat, hamburger ili pljeskavica), kao pašteta ili salata sa mesom. Ukoliko dete ipak ne uzima meso treba svakodnevno dati jaje, ali nikako presno.

    Veoma je važno da dete ima telesnu težinu koja je blizu njegove poželjne težine (poželjna težina za Vaše dete treba da bude napisana u Vašoj svesci). Ipak, ni jedna vrsta hrane ne može da pomogne da se poboljša krvna slika, niti da se spreče druge neželjene pojave u toku lečenja. Stoga je besmisleno da pripremate različite napitke za jačanje, kupujete konjsko meso i čajeve. Vitaminski sirupi se ne smeju davati.

    Deca koja primaju lek Pronizon ili Deksazon imaju po pravilu povećan apetit. Izbegnite davanje slatkiša, testenina i masne hrane i pokušajte da, koliko god možete, detetu dajete voće, povrće i meso kada je gladno. Za vreme primene Pronizona treba davati neslanu hranu. Mnoga deca se ipak jako ugoje tokom faze indukcije i reindukcije u kojima primaju ove lekove. Po prestanku primene lekova najverovatnije će jedno vreme imati jako loš apetit, ali to nije zabrinjavajuće, jer samo tako mogu da izgube višak telesne težine. Davanje ovih lekova ponekad može da dovode do skoka šećera u krvi te je neophodno obratiti pažnju na to da li dete uzima veliku količinu tečnosti ili učestalo mokri (budi se noću da pije i mokri). Ove tegobe treba prijaviti lekaru.

    Zabranjene namirnice u vreme neutropenije:

    - Svaka namirnica koja nije u originalnom pakovanju, a na sobnoj temperaturi stoji više od jedan sat
    - Presno jaje i kremovi od jaja
    - Sveže voće i povrće koje se ne može dobro oprati (npr. zelena salata, jagode, maline, kupine)
    - Beli sir i kajmak sa pijace
    - Hrana sa uličnih kioska

    Ukoliko dete ima oštećenu sluzoložu usne duplje:

    - semenke
    - prženi krompirići
    - suv dvopek
    - orasi
    - čips
    - smoki
    - slani štapići

    Pod dejstvom citostatika, mogu da nastanu bolne ranice u ustima koje se nazivaju afte. Tada treba davati pretežno tečnu hranu, sasvim mlaku ili hladnu, neutralnog ukusa. Postoji lek koji može da olakša probleme vezane za afte.

    Uređenje stana

    Idealno bi bilo da dete ima svoju sobu, sveže okrečenu, u kojoj ima što manje nameštaja, a  da se sve stvari koje se nalaze u sobi mogu oprati ili prebrisati vlažnom krpom. Ipak, ukoliko niste u prilici da obezbedite ovakve uslove, period dok je dete u bolnici iskoristite da prema Vašim mogućnostima stvorite što bolje uslove za povratak deteta kući. Ukoliko niste krečili stan u prethodnih godinu dana, iskoristite vreme dok ste u bolnici sa detetom da okrečite stan. Izbacite nepotrebne predmete iz stana. Ono što ne želite da bacite barem privremeno izmestite iz stana u podrum. Razmislite o tome da ono što niste koristili dve godine najverovatnije nećete koristiti nikad u životu. Načinite prilaz kadi lakim i zgodnim jer se i Vi i dete morate obavezno svakodnevno kupati, ali ne sedeći u kadi, nego pod tekućom vodom. Dete se, sem toga, mora zaprati nakon svake velike nužde. Više od jednog kupanja dnevno nije potrebno i nije od pomoći u lečenju deteta, sem u sitaucijama kada je to neophodno, jer se dete isprljalo ili jako oznojilo.

    Da li i kada dete treba da ide u školu?

    Od velike je važnosti da dete u toku lečenja učestvuje, što je više moguće, u društvenim i obrazovnim aktivnostima kao i pre bolesti.

    Kada se dete na početku bolesti nalazi u bolnici, upoznajte učitelja ili razrednog starešinu, kao i eventualno neke profesore ili trenere, sa kojima dete ima specijalni kontakt, sa situacijom. Probajte da ih zainteresujete da pročitaju ovu knjigu. Važno je da oni sami, a i učenici, održavaju kontakt sa detetom kroz pisma, telefonske razgovore i posete, kako bi se ono osećalo kao član grupe. Kao objašnjenje za bolest, u prvom trenutku, dovoljno je reći razredu da se radi o ozbiljnom oboljenju za koje je potrebno duže lečenje. Kasnije se oboljenje može nazvati leukemijom, ali nastavnik treba da bude spreman da odgovori na pitanja učenika. Treba reći da se ova oboljenja kod dece leče neuporedivo bolje nego kod odraslih, ali da će lečenje za njihovog druga ili drugaricu biti, najverovatnije, neprijatno i da se u toku lečenja mogu dogoditi razne telesne promene, koje su na sreću prolazne, kao što su opadanje kose, gubitak ili dobitak težine, osećaj mučnine i slabosti, smanjenje mišićne mase itd. Važno je reći da bolest nije ni pod kojim uslovima zarazna.

    Problem će svakako predstavljati propušteni časovi, za koje je potrebna dodatna pomoć van redovne nastave, ali škola će možda biti spremna da Vašem detetu u ovome pomogne. Na odeljenjima za lečenje leukemije postoje nastavnici i učitelji za decu u osnovnoj školi uz čiju će pomoć dete prebroditi period u kome ne može da pohađa svoju dotadašnju školu. Čim dođete da odeljenje tražite od medicinskog osoblja da sa njima stupite u kontakt. Nekad je još veći problem što roditelji i nastavnici zbog bolesti deteta prestanu od njega da očekuju da postiže rezultate u skladu sa svojim sposobnostima i na taj način ga demotivišu.

    Da bi nastavnik osećao sigurnost da u svakom trenutku može da stupi u kontakt sa Vama i lekarima, ako se detetu u školi bilo šta događa, dajte mu papir sa telefonom, adresom odeljenja i imenima lekara, kao i adrese i telefone mesta na kojima može Vas da nađe dok je dete u školi. Treba zamoliti nastavnike da Vas obaveste ako čuju da se u školi pojavio slučaj ovčijih boginja – varičele (samo za decu koja nisu preležala varičelu).

    Tražite od Vašeg lekara da Vam da ovaj tekst, kako bi se nastavnici i profesori ukratko obavestili o prirodi bolesti. 

    Uklapanje deteta u školsku sredinu je još jedna situacija u kojoj Vam u ogromnoj meri mogu pomoći saveti psihologa. 

    Kome treba saopštiti dijagnozu deteta?

    Dijagnozu treba neizostavno da znaju roditelji ili staratelji deteta. Ukoliko roditelji žele, na neki od razgovora sa lekarom mogu doći i članovi porodice koji žive u istom domaćinstvu sa detetom, da bi se obezbedilo da svi članovi domaćinstva imaju iste stavove o nezi deteta.  Isključivanje jednog roditelja, da bi se poštedeo, je nemoguće. Nedostatak informacija pojačava strepnju, a strepnja uništava nadu, koja pomaže da se ovaj težak period prebrodi. 

    Veze sa porodicom i prijateljima

    Poželjno je da dete i u toku lečenja bude u vezi sa onim članovima porodice sa kojima je živelo u istom domaćinstvu, koliko je to moguće. Ipak, u toku posete u bolnici pored deteta ne sme da bude više od dve osobe. Zabranjeno je da posetioci sednu na detetov krevet u bolnici. Niko ne sme da dodiruje dete ako nije oprao ruke sapunom. Dolasci članova šire porodice i prijatelja su za dete najčešće beskorisni, jer se stvori gužva u kojoj ni dete, ni roditelji, ne mogu da razgovaraju sa svakom osobom pojedinačno, pa ovakve dolaske treba izbeći ili planirati samo jednu osobu na dan. U našoj sredini često se pogrešno smatra da se obavezno mora otići u posetu bolesniku. Takođe, smatra se da bolesniku treba da se ponese neka hrana. Sigurno da je u toku lečenja deteta pomoć i podrška porodice i prijatelja dragocena, ali roditelji moraju da objasne da je veliki broj posetilaca za dete štetan i da ograniče broj poseta, ne samo u bolnici nego i kod kuće, kao i da kažu koju vrstu hrane dete ne sme da uzima.

    Sva obaveštenja o detetu se daju samo roditeljima, a ni u kom slučaju drugim članovima porodice ili prijateljima. Zato treba da kažete Vašoj rodbini, koja nekada, u najboljoj nameri, pokušava da organizuje da neki lekar, porodični prijatelj, stupi u kontakt sa lekarom koji leči dete da bi se podrobnije raspitao o bolesti: Mi, lekari koji lečimo Vaše dete smo osim medicinskog fakulteta završil specijalizaciju iz dečjih bolesti (pedijatrije) i još jednu subspecijalizaciju, a sem toga godinama se bavimo ovom oblašću. Nema načina da u jednom razgovoru nekom prenesemo naša znanja, pa makar ta osoba bila i naš kolega lekar. Sem toga, mi nikada i nikome nećemo reći više o detetu nego Vama i jedina razlika između razgovora sa nekim lekarom i Vama o Vašem detetu može da se ogleda u rečniku koji pri tome upotrebljavamo.

    Boravak van kuće

    Dozvoljeno je da dete izlazi iz kuće i boravi na vazduhu, ali nije dozvoljeno da se sunča. Dete ne treba uvoditi u zatvoren prostor u kome ima mnogo ljudi, kao što su, na primer, bioskopi, pozorišta, bazeni i javna prevozna sredstva. U toku i nakon citostatske terapije odlazak na klimatski oporavak (neku planinu, selo ili banju) neće pomoći da se ublaže posledice lečenja, pa nema svrhe da se ovako nešto planira. Ipak, ukoliko želite da negde putujete da bi porodica bila na okupu ili da bi ste se i sami psihički ili fizički odmorili, obavestite lekara, da bi ste u skladu sa programom citostatske terapije planirali ovaj boravak. Ne preporučuje se odlazak na more i visoke planine.

    Vođenje sveske

    Odmah uzmite jednu svesku. Na prvom listu napišite imena tima i telefone, kao i adresu ustanove u kojoj se dete leči, kao i druge važne telefone, na primer sanitetskih kola koja koristite za prevoz do bolnice, taksi službe, osobe koja može da pričuva Vašu drugu decu ako sa bolesnim detetom morate kod lekara itd. Na kraju sveske odvojte nekoliko strana da zapisujete pitanja koja želite da postavite lekaru da biste bili pripremljeni za razgovor. Ukoliko vaše dete ima pokvarene zube, pitajte lekara koji je pravi trenutak da započnete popravke i zatim to upišite pod odgovarajućim datumom. Ako nešto niste uradili na dan kada ste planirali, odmah prepišite za sledeći dan. Ako vam ponestaje nekog leka ili sanitetskog materijala, to odmah unesite u podsetnik. Upišite da li je dete imalo stolicu, broj stolica i opis izgleda stolice, ako stolica ne izgleda uobičajeno.
    Pitajte! Glupa i nepotrebna pitanja ne postoje!
    Svakodnevno upisujte temperaturu deteta izmerenu ujutu, u podne i uveče, a naravno i češće ako je bila povišena. Takođe svakodnevno upisujte lekove koje dete prima.
    Lekovi i sanitetski materijal koje treba da imate u kući i doze lekova za Vaše dete:
    Paracetamol, Bactrim, sirup sa laktulozom, rastvor povidona, hipermangan, alkohol, nekoliko čistih zavoja, flaster.
    Naročito važan lek je Nistatin ili Daktanol. Ovi lekovi treba da se uzimaju tako da prvo budu nekoliko trenutaka u ustima da bi delovali na služokožu usne duplje, a zatim da se progutaju. Nistatin je rastvor gorkog ukusa, a daktanol je gel koji se neprijatno lepi za usta, ali je obavezno da se jedan od ova dva leka, prema izboru deteta, uzima tokom celog lečenja. Ovi lekovi štite od nastanka infekcija gljivicama koje mogu da budu jako teške.
    Takođe upišite: Doza paracetamola (..).Ova se doza ponavlja na 4 sata ukoliko dete i dalje ima temperaturu višu od 38,50C.
    Doza Bactrima (..). Lek se daje dva puta dnevno, tri dana u nedelji i to ponedeljkom, utorkom i sredom. Ovo se može promeniti na neke druge dane u nedelji u slučaju primene leka metotreksata venskim putem, o čemu ćete biti obavešteni.
    Doza sirupa sa laktulozom (..). Lek se daje svakodnevno sve dok se ne postigne da dete ima redovnu stolicu koja nije tvrda
    Poželjna telesna težina deteta:.....kg

    Planiranje razgovora sa lekarom

    Nakon saopštavanja dijagnoze, ubrzo će biti zakazan Vaš sledeći razgovor sa lekarom. Do tada pročitajte ove savete. Naravno, nije potrebno da zapamtite sve o čemu je reč. Saveti su napisani sa željom da se što bolje obavestite o bolesti Vašeg deteta i da ih koristite kao podsetnik. Raspitajte se o programu lečenja za sledećih mesec dana. Ne treba da se trudite sa saznate tačne brojčane rezultate različitih analiza koje se rade, jer je tumačenje rezultata veoma složeno. Obavezno je potrebno da znate: 1. da li je dete u neutropeniji; 2. da li dete ima značajno sniženje trombocita, kako biste mogli da preduzmete mere predostrožnosti o kojima je bilo reči. Takođe se obavestite u kojoj meri dete treba da se kreće, boravi napolju i ide u školu.

    Veoma je važno da od lekara tražite da Vam se objasne reči koje niste razumeli. Lekar se trudi da upotrebljava reči iz srpskog jezika, ali desi se da mu promakne neka latinska ili strana reč. Ne dozvolite da i jedan pojam koji je lekar upotrebio, objašnjavajući Vam bolest Vašeg deteta, ostane nerazjašnjen. 

    Da li postoje drugi načini lečenja sem citostske terapije?

    Od trenutka kada se sazna da Vaše dete boluje od raka, prijatelji i rođaci će sigurno početi da Vas obasipaju informacijama o lečenju raka bioenergijom, makrobiotikom, homeopatijom, travama i drugim načinima. Zaista, zašto se dete ne leči na takav način? U najkraćim crtama odgovor je sledeći: Svakome ko postigne uspeh u lečenju raka otvorena su vrata da o tome objavi članak u nekom od ozbiljnih naučnih časopisa. Ukoliko tim istim načinom i drugi doktori mogu da izleče svoje bolesnike, pronalazač postaje svetski poznat, brojni bolesnici u čitavom svetu počinju da se leče na taj način, što uz slavu i priznanja donosi i novac. Ukoliko se tim načinom isti ili slični rezultati ne mogu postići, pronalazač se obrukao, »mrtav je« za naučni svet. Za sada ne postoji ni jedan izveštaj u ozbiljnim naučnim časopisima o uspehu gore nabrojanih načina lečenja dece sa rakom. Nema ni jednog razloga da doktori ne daju bolesniku trave, ili specijani način ishrane ili relativno bezopasne lekove, ako bi to moglo da mu pomogne. Borba protiv neželjenih dejstava citostatika težak je i ogroman posao za ceo medicinski tim i bilo bi mnogo bolje kada bi se mogao izbeći. Ali, na žalost, samo ovaj tip lečenja pomaže bolesnicima. Vaš lekar iz meseca u mesec prati naučne časopise. Čim bi se pojavio neki podatak da neki od alternativnih načina lečenja dobro deluje, Vi biste bili obavešteni. Ako ste i pored ovoga uvereni da želite da probate da detetu date, uz lekove koje je doktor propisao, još neki oblik lečenja, treba da i lekare obavestite o tome. Neki od pobrojanih lekova mogu da budu štetni. Sem toga, eventualne pojave nastale zbog nekih dodatnih lekova ne treba pobrkati sa dejstvima citostatika, da bi reagovali na pravi način i da ne bi ugrozili život Vašeg deteta.

    Mnogi roditelji koji se odluče za davanje nekog od pomenutih lekova uz citostatike kažu da to rade jer sigurno ne može da šteti, a možda će da pomogne. Štetnost nekog leka se ne mora ogledati samo u dejstvima tog leka, nego i u psihološkom efektu na roditelje. Naime, primenom nekog dodatnog leka, koja po pravilu zahteva utrošak novca, roditelj se uljuljkuje u ubeđenju da nešto radi za dete, a za to vreme zanemaruje važne stavke nege bolesnog deteta ili svoje obaveze prema drugim članovima porodice ili sebe nepotrebno iscrpljuje.

    Neko će vam savetovati da je lečenje bolje u stranim zemljama. Način lečenja koji se kod nas primenjuje je istovetan kao i bilo gde u svetu i bazira se na sprovođenju svetski priznatih i savremenih protokola lečenja. Citostatici su lekovi koji se ne proizvode u našoj zemlji, nego se uvoze. Naši lekari sarađuju sa kolegama iz inostranstva. Ipak, u nekim situacijama može da bude neophodno da se određene analize urade u inostranstvu ili čak da Vi sa detetom odete na lečenje u inostranstvo. Budite sigurni da ni ovu informaciju Vaš lekar neće sakriti od Vas, nego da će naprotiv, zajedno sa Vama da pokuša da reši i ovaj problem. Ukoliko Vas prijatelji ili rođaci u najboljoj nameri nagovaraju da samo dođete kod njih, a da će se oni pobrinuti za lečenje, morate da znate da skoro da nema ni jedne bolnice u svetu u koju možete da uđete bez najave i medicinske dokumentacije koju je pripremio doktor Vašeg deteta. Zato prave kontakte sa lekarima u inostranstvu možete da uspostavite samo preko Vašeg lekara. 

    Kakva je dugoročna prognoza za dete sa akutnom leukemijom?

    Sem od stepena rizika, prognoza u velikoj meri zavsi i od ukupnog zdravstvenog stanja deteta, podnošenja lekova koje dobija i primene savremenog načina lečenja, a u okviru toga i pravovremene primene lekova u punim dozama, u skladu sa protokolom lečenja.

    Šta dalje?

    Iz svega o čemu se govorilo proističe da lečenje Vašeg deteta zahteva od Vas i Vaše porodice ogroman napor. Iskoristite razgovore sa lekarom da prodiskutujete o svemu što činite oko Vašeg deteta, kako biste se zajednički dogovorili o tome kako da najsvrsishodnije upotrebite Vaše vreme i nađete snage da pružite detetu neophodnu pomoć. Iako ste ispunjeni potpuno razumljivom, ogromnom strepnjom za dete, trudite se da to ne pokazujete pred njim. Razmišljajte kako da organuzujete vreme detetu kada ne može da se bavi igrom sa drugom decom ili ide u školu kao ranije. Slobodno vreme posvetite igri, razgovoru ili učenju sa detetom. Pokušajte da se ne ponašate prema detetu suviše zaštitnički. Primer za to je kada roditelji počnu da oblače i svlače dete koje je do tada to samo radilo samo zato što je bolesno i to u onim periodima kada nije u bolnici i kada je potpuno pokretno i u dobrom stanju. Ne radi se o tome da Vama nije teško da i to uradite za svoje dete, nego se na taj način dete onesposobljava, čini psihički zavisnim i onemogućava da pokrene sve svoje snage da ozdravi. Razmislite da li ste već počeli na ovaj način da se ophodite sa detetom i potrudite se da to promenite.

    Autori teksta:
    Prof. dr Dragana Janić,
    Mr sc. dr Lidija Dokmanović i
    Mr sc. dr Nada Krstovski
    Služba za hematologiju i onkologiju
    Univerzitetska dečja klinika, Beograd

  • Info

    Solidni tumori je termin koji se ređe koristi u anglosaksonskoj lieraturi, a u našoj zemlji predstavlja temin koji se koristi da bi se odvojile dve velike i odvojene grane u pedijatrijskoj onkologiji: hematoonkologija koja se bavi bolestima krvi i druga grana koja obuhvata promene u telu koje se vide kao tumor, izraštaj, izraslina, bez obzira kakvog je porekla i da li je dobroćudna- benigna ili zloćudna-maligna.

    Tumori mozga
    Tumori mozga su na drugom mestu po učestalosti u dečijem uzrastu posle leukemija, a najčešće se javljaju od svih solidnih tumora.
    Najčešci tumori mozga kod dece su gliomi koji obuhvataju 70% svih tumora mozga, a tu spadaju: astrocitomi (40%), meduloblastom/ PNET (20%), ependimom (10%) kao i mnogo ređi tumori horioidnog pleksusa (1%). Druga značajna grupa su tumori germinativnih ćelija u centralnom nervnom sistemu /CNS/ , javljaju se ređe (1-2%).
    Daleko ređi su tumori porekla omotača živca, tumori u regiji žlezde na bazi mozga hipofize, najmaligniji glijalni tumor - glioblastom, benigni ( dobroćudni) tumori: meningeomi i kraniofaringeomi, metastaze u mozgu raznih drugih tumora itd.
    Karakteristično za dečiji uzrast je da se tumori daleko češće javljaju u zadnjoj lobanjskoj jami u regiji malog mozga, produžene moždine i moždanog stabla nego što je to slučaj kod odraslih.
    Tumori CNS-a javljaju se u svim uzrastima, kako u ranom detinjstvu, tako i kod omladine. Najčešće se dijagnostikuju u uzrastu od 1 do 14 godina starosti deteta, a 85% se javlja u uzrastu do 15 godina. U simptome bolesti se ubrajaju: jutarnje glavobolje, mučnine, povraćanje, razdražljivost, poremećaji u ponašanju, nekada klasičnim epileptičnim napadima ili napadima koji se manifestuju trenutnom odsutnošću, gubitkom pažnje i drugo. Može se javiti razrokost zbog paralize kranijalnih nerava, promena navika u ishrani, navike spavanja, slabost mišića i izrazita nespretnost, vrtoglavica, gubitak ravnoteže, nestabilnost pri hodu. Postavljanje dijagnoze je najčešće teško, pošto simptomi mogu podsećati i na druge bolesti sa fizičkim i psihičkim uzrocima. Danas ako se tegobe javljaju i pored primenjene terapije treba razmišljati i o tumorima i po obavljenom neurološkom pregledu i očnom pregledu gde se često vidi povišen intrakranijalni pritisak ( pritisak u glavi) potrebno je uraditi CT ili MRI pregled mozga.
    CT pregled mozga je skener, kompjuteriozvana tomografija, zovu ga i KT od kompjuteriozovana tomografija. MRI je skraćenica od engleskih reci Magnetic resonance . MRI pregled mozga je neophodan kod tumora u skrivenim regijama teško vidljivim na CT-u. Lečenje se određuje prema vrsti i mestu tumora mozga.
    U najvećem broju slučajeva lečenje se počinje operacijom koja ima dve uloge. Da se postavi patohistološka dijagnoza uzimanjem isečka tkiva i da se tumor izvadi maksimalno moguće bez prevelikih posledica po pacijenta. Nekada se lečenje završava operacijom, ali često je potrebno sprovesti dalje lečenje zračenjem ili zračenjem i hemioterapijom što zavisi od više faktora, prvenstveno od patohistološke dijagnoze tumora. Kada su tumori mozga u pitanju posle operacije naveći efekat se postiže zračnom terapijom, ali se ona nekada izbegava ili smanjuje dodatnom hemioterapijom samo zbog sekvela zračne terapije. Savremeni protokoli lečenja, uzimajući u obzir mnoge činioce, lečenje preporučuju kombinacijom ovih metoda, da bi se postiglo najbolje moguće lečenje sa najmanjim posledicama po pacijenta.

    Retinoblastom
    Retinoblastom je relativno retko maligno oboljenje retine. Može biti nasledno i u 30% slučajeva su zahvaćena oba oka. Javlja se prvenstveno kod beba uzrasta do jedne godine.
    Retinoblastom se često može prepoznati bez posebnih sredstava u oku pacijenta, ali se može dijagnosticirati samo u narkozi i uz pomoć oftalmoskopa (instrument kojim se vrši pregled unutrašnjosti oka). Ova bolest je većinom duži vremenski period u oku lokalizovana, ali može, mada vrlo retko, metastazirati, to jest preći na druge delove tela. Dijagnostika i lečenje prilagođeno je ovako malim pacijentima i njihovim potrebama i ograničenjima. Kada je neophodno sem ultrazvučnog pregleda oka radi se kompjuterizovana tomografija ( CT K) koju je neophodno uraditi uz sedaciju ili anesteziju.
    Upravo zbog toga kao i dužine pregleda magnetnom rezonancom (MR) izbegava se ovaj pregled, a da bi se isključile eventualne metastaze rade se po potrebi: scintigrafija skeleta, analiza koštane srži i likvora. Ako je retinoblastom rano dijagnostikovan, moguće je da se u potpunosti izleči operacijom i hemioterapijom ili operacijom, hemioterapijom i krioterapjom ili drugim vidovima lokalnog lečenja da bi se izbegla transkutana zračna terapija zbog posledica zračenja deteta ovako malog uzrasta, a da bi se i sačuvao vid na obolelom oku ili kada su u pitanju tumori na oba oka da se sačuva vid na onom oku koje je manje zahvaćeno tumorom. Postoji velika uspešnost u lečenju ovako obolele dece i velika uspešnost u očuvanju vida.

    Sarkomi
    Osnovna razlika između malignih tumora odraslih i dece je što su kod odraslih to najčešće karcinomi koji vode poreklo od ćelija epitela, a kod dece su najčešci tumori sarkomi koji vode poreklo od vezivnog tkiva. I kod dece se mogu javiti karcinomi kao što od sarkoma boluju i odrasli.

    Mekotkivni sarkomi
    Mekotkivni sarkomi obuhvataju veliku grupu tumora različitog porekla. Osnovna podela je na nerabdomiosarkome i rabdomiosarkome.

    Rhabdomiosarkom
    Rhabdomiosarkom je visoko maligni tumor, poreklom embrionalnog mezenhima, najčešće se javlja u mišicima, ali se može javiti u bilo kom delu tela, lokalno je agresivan i lako metastazira. Po učestalosti javljanja kod dece to je redak tumor, čini 3,5% svih malignih tumora kod dece mlađe od 15 godina, i 2% kod tinejdžera i mlađih adulta uzrasta od 15 do 19 godina. I pored toga to je najčešći tumor iz velike raznovrsne grupe mekotkivnih tumora (često se sreće izraz ,, soft tissue sarcoma,,). Neznatno je veća učestalost kod dečaka nego kod devojčica, najčešće se javlja u uzrastu do 10 godina sa pikom od 2. do 5.godine. Većinom se javlja u predelu glave i vrata, orbiti, karlici, stomaku-retoperitoneumu i ekstremitetima. Najčešće se primeti otok ili opipljiv čvor. Svi ostali simptomi zavise od lokalizacije tumora. Ako raste u predelu oka može doći do slabljenja vida, asimetrije očiju, otoka koji oko gura napred ili u stranu. Ako je tumor u ustima može doći do otežanog gutanja, otoka na nepčanim lukovima, obrazu, ili bilo gde u usnoj duplji i ždrelu. Mogu se videti otoci na vratu u gornjoj srednjoj ili donjoj trećini kao i na rukama, nogama, stopalu, šaci, skrotumu, preponama, trbušnom zidu, grudnom košu. Tačnu dijagnozu omogućava uzimanje uzorka tkiva- biopsija kojom se postavlja patohistološka analiza. Dijagnostičke procedure: ultrazvuk, radiografije- rendgenski filmovi, scintigrafije, kompjuterska tomografija- skener, magnetna rezonanca, lumblane i punkcije koštane srži, omogućavaju preciznu dijagnostiku samog mesta tumora i stepen proširenosti bolesti. Precizna dijagnostika samog mesta tumora je potrebna radi određivanja lokalnog lečenja (operacija, zračna terapija) i praćenja bolesti. Proširenost bolesti podrazumeva regionalnu proširenost bolesti- maligne ćelije u limfnim žlezdama i prisustvo udaljene bolesti-metastaza. Lečenje je kombinovano: operacija, hemio-terapije i zračenje. Najčešće se lečenje po učinjenoj biopsiji i postavljanju patohistološke dijagnoze započinje hemioterapijom, a potom se nastavlja definitivnom hirurškom intervencijom-operacijom i zračnom terapijom ili samo operacijom ili samo zračnom terapijom uz nastavak hemioterapije.

    Osteosarkom
    Osteosarkom je najčešći tumor kostiju u dečijem uzrastu. Većinom se javlja na dugim kostima i to u 50% slučajeva u natkolenici, 31% u kostima potkolenice, 10-15% u kosti nadlaktice. Sve druge lokalizacije, koje su moguće na svim kostima u telu, su ređe.
    Osteosarkom se javlja većinom kod mladih između 10. i 25. godine, a češći su kod muških nego ženskih pacijenata. Prvi simptom je bol u miru ili noću, nekad otok na obolelim kostima koje roditelji i pacijenti povezuju sa povredom. Postavljanje dijagnoze može biti teško jer u obzir dolaze infekcije kostiju i zglobova, bolesti kostiju koje su u vezi sa manjkom vitamina, posledice povreda, dobroćudni tumori i mnoge druge bolesti koštano-zglobnog sistema. Na urađenoj radiografiji najčešće se vidi destrukcija kosti sa razaranjem površinskog tkiva kosti-periosta i/ili oštecenje dela kosti-korteksa sa širenjem tumora u okolna meka tkiva. Iako se osterosarkom može otkriti pomoću rendgenske slike, dijagnoza se mora postaviti pomoću biopsije zahvaćene kosti. Danas se obaveznim smatra magnetna rezonanca zahvaćene regije kojom se precizno vidi tumorska masa i na osnovu tog nalaza uz druge se planira dalje hirurško lečenje. Pošto kod postavljanja dijagnoze bolesti mogu biti prisutne i metastaze (najčešće u plućima), pre početka lečenja potrebno je uraditi CT pluća, zatim scintigrafiju skeleta i ostalu dijagnostiku po potrebi. Lečenje se najčešće započinje hemioterapijom, a potom se sprovodi definitvna hirurška intervencija i lečenje nastavlja hemioterapijom. Izuzetno retko se u lečenju koristi i zračna terapija. Cilj lečenja hemioterapijom i operacijom je izlečenje ali i izbegavanje amputacije ekstremiteta.

    Ewing sarkom
    Drugi po učestalosti tumor kosti je Ewing sarkom i čini oko 3% svih malignih tumora kod dece. Kao i osteosarkom, i Ewing sarkom se većinom javlja u uzrastu između 10 i 20 godina, ali se češće od osteosarkoma javlja kod dece ispod 10 godina. Takođe je kod dečaka češći. Suprotno od osteosarkoma, Ewing sarkom napada dugi, srednji deo kosti, ne kost blizu zgloba kao što je to slučaj kod osteosarkoma. Za razliku od osteosarkoma češće se javlja i na drugim, pljosnatim kostima, kostima karlice, rebara, kičmenim pršljenovima, ređe kostima stopala, šake, lica i baze lobanje. Metastaze se najčešće javljaju na plućima i drugim kostima. Pacijenti sa ovim tumorom mogu imati pored bola u kostima i otoka i opšte simptome: temeraturu, groznicu i osećaj malaksalosti, gubitak težine. I ovde se dijagnoza može sa sigurnošću utvrditi samo pomoću biopsije pošto simptomi mogu ukazivati i na druge bolesti. I ovde se standardom smatra pregled magnetnom rezonancom mesta tumora pre početka lečenja, a radi planiranja lečenja.
    Da bi se isključile metastaze rade se aspirat ili biopsija koštane srži, CT pluća, Scintigram kostiju i po potrebi dalja dijagnostika. Terapija je potpuno različita nego kod osteosarkoma. Najčešće se lečenje počinje hemioterapijom, a potom se učini definitivna operacija i mnogo češće nego kod osteosarkoma primenjuje se zračna terapija.

    Langerhans cell histiocitoza (LCH)
    U ovaj pojam danas se ubraja više simptoma bolesti, koje su se ranije posmatrale odvojeno. To je retka bolest koja se javlja kod dece svih uzrasta. Uzrok bolesti je akumulacija i proliferacija abnormalnih Langerhasovih ćelija koštane srži. Ove ćelije zajedno sa limfocitima, eozinofilima i normalnim histiocitima stvaraju infiltrat tipičan za bolest koji se može javiti u raznim organima a bolest može biti različito proširena. Zbog toga je lekari više ubrajaju u defekte odbrambenog sistema, nego u maligne bolesti, ali se tradicionalno leči od strane onkologa. Može biti lokalizovana ili generalizovana, može se veoma brzo ili polako širiti ili spontano proći. Tok bolesti može biti krajnje nepredvidljiv- od spontane regresije bez ikakvog lečenja do nagle progresije i smrtii. Može zahvatiti razne organe: kožu, kost, limfne žlezde, uho, pluća, organe za varenje uključujući i slezinu, centralni nervni sistem itd. LCH se može pojaviti na jednom mestu jednožarišna lezija (eozinofilni granulom) ili na više mesta (multisistemski oblik).
    Pošto spektar bolesti ide od čistih oboljenja kože do zahvaćenosti više organa, i ukoliko postoji sumnja na ovu bolest, potrebno je uraditi višestruke analize krvi zajedno sa rendgenskim snimcima, kompjuteriozovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom lokalnih promena. Dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistološkom potvrdom. Lečenje je hemioterapijom, operacijom, retko zračnom terapijom, a bolest je vrlo izlečiva do 100% kada je u pitanju jedna promena ( solitarna promena) ali i 33%-54% ako je u pitanju terška forma bolesti sa zahvatanjem više sistema i oštećenjem funkcije unutrašnjih organa.

    Autor teksta:
    Mr sc. dr Jelena Bokun
    Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd
    Odeljenje pedijatrijske onkologije

  • Info

    Hemioterapija je jedan od načina lečenja malignih oboljenja kod dece, i primenjuje se bilo kao jedini način lečenja (leukemije) ili kao deo kombinovanog terapijskog postupka koji sačinjavaju primena radioterapije (zračenja) i hirurških procedura (operacije).

    Izraz hemioterapija podrazumeva primenu hemijskih supstanci u lečenju, i u širem smislu znači primenu svakog hemijskog jedinjenja u lečenju neke bolesti – primenu antibiotika, lekova protiv povišenog krvnog pritiska, lekova za snižavanje holesterola i slično. Ipak, u medicinskom rečniku kao i u široj upotrebi, hemioterapija označava primenu specifičnih lekova u lečenju malignih oboljenja.

    Lekovi koji se koriste u lečenju malignih bolesti nazivaju se citostatici, a za hemioterapiju se nekada koristi i izraz citotoksična terapija. Ovaj naziv potiče od načina delovanja citostatskih lekova, a znači uništavanje malignih ćelija.

    Razvoj ove posebne grupe lekova kao i njihova primena po određenim pravilima (koja su definisana u hemioterapijskim protokolima, a odnose se na doze lekova i razmak između ciklusa hemioterapije) zasnovan je na karakteristikama malignih ćelija po kojima se razlikuju od zdravih tkiva. Naime, maligne ćelije se najčešće brže razmnožavaju od sličnih ćelija zdravog tkiva, ali istovremeno su i osetljivije na dejstvo određenih terapijskih postupaka (bilo da se radi o primeni citostatika  ili zračenja).

    Najveći broj citostatskih lekova kao i zračna terapija dovode i do oštećenja zdravog tkiva i ne mogu ciljano da uništavaju samo maligne ćelije. Ipak, zbog činjenice da maligne ćelije ne poseduju sve biološke zaštitne mehanizme, normalna tkiva se oporavljaju dok se maligne ćelije trajno uništavaju. Ovaj nedostatak citostatske terapije, odnosno, dejstvo i na normalna tkiva, je razlog za pojavu velikog broja neželjenih dejstava ovih lekova.

    Razvoj citostatske terapije započeo je tokom Drugog svetskog rata. Naime, obdukcijom vojnika koji su nastradali od posledica izloženosti bojnim otrovima ustanovljeno je značajno smanjenje limfatičnog tkiva, što je istraživače navelo na ideju da bi se ove, veoma otrovne supstance, mogle koristiti u lečenju tumora koji potiču od limfatičnog tkiva – limfoma. Nakon eksperimenta na životinjama, ova grupa lekova primenjena je i kod bolesnika sa limfomima, u kojih je dala kratkotrajne dobre rezultate.

    Trajno izlečenje nije bilo moguće primenom samo jedne vrste lekova, tako da je na osnovu ovih zapažanja kasnije ustanovljen princip primene kombinovane hemioterapije, kada se istovremeno primenjuje više citostatika koji deluju na različite načine.

    Za razliku od slučajnog otkrića delovanja bojnih otrova na limfatični sistem, jedna velika grupa citostaskih lekova uvedena je u lečenja na osnovu rezultata eksperimenata. Naime, američki istraživači su posle Drugog svetskog rata primetili da folna kiselina, supstanca koja pripada grupi vitamina B kompleksa, ubrzava rast ćelija akutne limfoblastne leukemije. Sintetisana su jedinjenja koja deluju suprotno od folne kiseline i kasnije uspešno uvedena u lečenje ne samo leukemija, već i velikog broja drugih malignih oboljenja. Jedan od lekova iz ove grupe je i dobro poznati metotreksat.

    Činjenica da supstance koje deluju kao vitamini imaju povoljan učinak i na rast malignih ćelija jedan je od razloga zašto se tokom lečenja ne preporučuje primena vitaminskih preparata sa ciljem bržeg oporavka organizma od neželjenih dejstava citostatske terapije. Naime, vitamini pored bržeg oporavka zdravih tkiva pomažu i oporavak malignih ćelija.

    Citostatski lekovi su vrlo raznorodna grupa supstanci, i u zavisnosti od svojih hemijskih osobina mogu se primenjivati na različite načine.

    Kada se daju u obliku tableta ili kapsula govorimo o peroralnom načinu davanja lekova (uzimaju se na usta); neki citostaici mogu da se primenjuju samo intravenski (u vidu infuzije, koja može imati različito trajanje), zatim se primenjuju davanjem injekcija u mišić (intramuskulrani način davanja). Pojedini citostatici se daju direktno u prostor između kičmene moždine i njenih omotača. Ovaj način primene leka naziva se intratekalno davanje, a najčešće se koristi tokom lečenja akutnih leukemija.

    S obzirom na činjenicu da citostatski lekovi zbog načina delovanja (uništavanje ćelija) imaju veliki broj neželjnih dejstava, njihova primena se odvija prema strogo propisanim pravilima, prema pisanim uputstvima koja se nazivaju hemioterapijski protokoli. Ova uputstava pored doza i načina davanja lekova određuju i u kom stanju dete može da dobije terapiju. Naime, pored određenih vrednosti krvne slike, zatim zadovoljavajućih pokazatelja funkcije jetre i bubrega, potrebno je i da dete bude bez znakova infekcije ili bilo kog drugog značajnog zdravstvenog problema.

    Ukoliko tokom primene citostatske terapije dođe do nekog zdravstvenog poremećaja (porast telesne temperature, proliv, epileptični napad, povišen šećer u krvi i drugo) lekar može da obustavi ili donekle izmeni plan lečenja ukoliko proceni da je dalja primena citostatika opasna po život bolesnika.

    Sprovođenje hemioterapije se odvija prema određenim fazama, koje najčešće nose sledeće nazive:

    Indukciono lečenje je početni deo hemioterapije a predstavlja primenu visokih doza više lekova kojima se nastoji postizanje eliminacije vidljivih manifestacija maligne bolesti. Ovo stanje se naziva remisija bolesti. S obzirom da je dobro poznato da maligne ćelije zaostaju na velikom broju mesta u organizmu u slučaju akutnih leukemija ili na mestu primarnog tumora, jedan ciklus hemioterapije nije dovoljan za potpuno izlečenje. Hemioterapija se nastavlja, uz kombinaciju sa zračenjem ili operativnim lečenjem.

    Konsolidacija predstavlja fazu lečenja kojom se kod bolesnika koji je u remisiji bolesti eliminiše što više preostalih malignih ćelija i na taj način  povećavaju šanse za trajno izlečenje.

    Intenzifikacija je faza lečenja kada se primanju lekovi koji su slični onima iz indukcije, a sa ciljem još temeljnije eliminacije malignih ćelija.

    Terapija održavanja remisije se sprovodi primenom malih doza lekova koji se daju u obliku tableta. Tokom ove faze lečenja dete je kod kuće i može da pohađa školu i polako se vraća uobičajenim aktivnostima (bavljenje sportom, odlazak na letovanje i slično).

    Ukoliko se citostaska terapija primenjuje posle operacije, kao i pre ili posle zračne terapije govori se o ađuvantnoj terapiji. Ovaj vid primene citostatika se zasniva na kratkotrajnoj i veoma intenzivnoj terapiji koja ima za cilj da odstrani zaostale maligne ćelije posle operacije ili zračenja.

    U lečenju pojedinih malignih tumora neophodno je da se pre operacije smanji veličina tumora primenom citostaske terapije, kako bi operativni zahvat bio efikasniji (kao što je slučaj u lečenju tumora bubrega). Ovaj vid hemioterapije se naziva neoađuvantna terapija.

    Kod bolesnika u kojih nije postignuta remisija bolesti ili ukoliko dođe do ponovnog javljanja bolesti (recidiv) primenjuje se takozvana terapija druge linije. Ova hemioterapija najčešće se zasniva na primeni lekova koje bolesnik do tada nije dobijao, kao i na drugačijem rasporedu ciklusa hemioterapije.
    Ukoliko citostaska terapija ne dovede do izlečenja,  citostatici (kao i zračna terapija) mogu da se daju u cilju kontrole simptoma maligne bolesti (sprečavanje rasta tumora koji narušava rad vitalnih organa, zahvaćenost kostiju koja dovodi do preloma i slično) i tada ovaj vid terapije nazivamo palijativna terapija. Palijativna primena citostatika nema za cilj izlečenje,  već samo ublažavanje tegoba koje nastaju zbog maligne bolesti i poboljšanje kvaliteta života.

    Neželjena dejstva hemioterapije najčešće su posledica delovanja na zdrave ćelije i tkiva, i to u najvećem stepenu na ona zdrava tkiva čije se ćelije brzo dele. To su ćelije koštane srži (tokom hemioterapije dolazi do smanjenja broja belih krvnih ćelija, zatim nastanka anemije i trombocitopenije), ćelije korena dlake (gubitak kose, koji nije trajan), zatim dejstva na sluzokožu probavnih organa (zapaljenja sluzokože usne duplje, pojava proliva).

    Naročito veliki problem prilikom primene citostatske terapije je pojava mučnine i povraćanja. Ovo neželjeno dejstvo se objašnjava delovanjem citostatika na probavne organe kao i nadražajem određenih područja u mozgu. Stoga je pre i tokom primene uobičajeno davanje lekova koji donekle mogu da spreče nastanak ove komplikacije, kao i davanje citostatika sa velikim količinama infuzionih rastvora.

    Delovanje lekova koji uništavaju ćelije u dobi naročito je značajno za organizam u razvoju i može da bude razlog za nastanak trajnih komplikacija kao što su poremećaji reproduktivne funkcije (češće se javlja kod dečaka), poremećaji rasta i razvoja (nizak rast) kao i  poremećaja u formiranju zuba. Posebno je značajna mogućnost da citotoksična terapija može da dovede do nastanaka drugih malignih bolesti (takozvane sekundarne maligne bolesti), što se objašnjava delovanjem na genetski materijal zdravih ćelija.

    Ove teške komplikacije se ne javljaju kod svih bolesnika i njihov nastanak se ne može unapred predvideti. Stoga su po završenom lečenju neophodni kontrolni pregledi kojima se prati ne samo izlečenje od maligne bolesti, već i nastanak ovih komplikacija.

    Nekada je teško objasniti zbog čega isti način lečenja kod neke dece dovede do potpunog izlečenja, dok se kod drugih bolesnika terapija pokaže kao neuspešna. Jedan od razloga je što su neke maligne bolesti već od samog svog nastanka otporne na dejstvo citotoksičnih lekova. Iako su lekovi primenjeni prema hemioterapijskom protokolu, remisija bolesti se ne postiže i tada je potrebno primeniti terapiju druge linije, često sa vrlo malim uspehom.

    Brzina i način kojim se ovi vrlo toksični lekovi odstranjuju iz organizma je različita kod svake osobe, i u ovom trenutku ne postoji način da se za svakog bolesnika odredi optimalna doza leka koja mu je potrebna. Na primer, iste doze lekova neki bolesnici podnose bez komplikacija, dok je kod drugih potrebno smanjenje doze ili obustavljanje terapije zbog neželjenih dejstava na jetru i bubrege.

    Prevazilaženje problema vezanih za neželjena dejstva citotoksičnih lekova donekle je postignuto razvojem takozvane ciljane terapije, odnosno, razvojem lekova koji citotoskična dejstva ispoljavaju samo na maligne ćelije. Za sada je razvijen mali broj ovakvih lekova, tako da se hemioterapija još uvek zasniva na primeni citostatika koji svoja dejstva ispoljavaju i na zdrava tkiva.

    Režim ishrane tokom citostaske terapije treba u potpunosti prilagoditi željama ali i potrebama deteta. Poznato je da primena citotoksičnih lekova može kod nekih bolesnika da izmeni osećaj ukusa hrane, tako da ne treba nastojati da se dete na svaki način se hrani kao i pre terapije. S obzirom na velike potrebe organizma u razvoju za energijom, koje su još i pojačane potrebama za oporavkom posle terapije, optimalan unos kalorija i sprečavanje pothranjenosti su od vitalnog značaja za uspešan ishod lečenja. Način ishrane je individualan, dok  nedoumice koje postoje u vezi načina ishrane najbolje će biti rešene kroz razgovor sa ordinirajućim lekarom  kao i specijalistom za ishranu.

    Veliki broj roditelja u želji da doprinese boljim izgledima za izlečenje  koristi i takozvane narodne lekove ili biljne preparate. Primena ovakvih alternativnih metoda lečenja, koja se često odvija bez znanja lekara, može da ugrozi život deteta a da pri tom izostane željeno dejstvo na malignu bolest. Naime, sastav ovih alternativnih lekova nije u potpunosti poznat, a aktivne supstance mogu da umanje dejstvo hemioterapije ili dovedu do oštećenja funkcije vitalnih organa, zbog čega je dalja primena citostatske terapije onemogućena. Stoga, davanje bilo koje druge terapije ne treba da se odvija bez znanja lekara koji vodi brigu o zdravlju vašeg deteta. Savremena, zvanična medicina ne dovodi u pitanje efikasnost pojedinih alternativnih metoda lečenja (veliki broj citostaika je izolovan iz biljaka), ali potrebno je znati da je od presudnog značaja i način na koji se ovi lekovi primenjuju (unošenje u obliku čaja ili sirupa dovodi do njihove razgradnje u želucu). Aktivne materije iz biljnih preparata ili alternativnih lekova drugog porekla, mogu u kombinaciji sa citostaticima da dovedu do teških neželjenih pojava i detetu nanesu više štete nego koristi.  

    Autor teksta:
    Asistent dr Miloš Kuzmanović
    Služba za hematoonkologiju
    Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“, Beograd

  • Info

    Hirurško lečenje tumora predstavlja najstariji oblik borbe sa ovom opakom bolešću. Operacija omogućava da se odredi vrsta tumora, kao i njegova rasprostranjenost. Napredak u hirurškoj tehnici dozvoljava danas hirurzima da operišu veliki broj pacijenata koji boluju od malignih bolesti sa dobrim rezultatima. Ranija praksa hirurškog lečenja tumora podrazumevala je da se pored tumoroznog, odstranjuje i deo okolnog, zdravog tkiva. Danas međutim, operacije su daleko manje invazivne, uklanja se tumor pri čemu se može sačuvati daleko više normalnog tkiva  i njegovih funkcija.
    Hirurško lečenje ima veoma važnu ulogu i u tretmanu dece obolele od tumora. Zavisno od veličine i mesta na kome se tumor nalazi, operacija ponekada može biti i prvi korak u lečenju. Operacija pruža veliku šansu da se kod mnogih vrsta potpuno ukloni i izleči tumor, naročito onaj koji je lokalizovan u jednom delu tela a ne nalazi se u centru vitalnog organa.
    Ponekada je međutim, preduzimanje operacije suviše rizično, posebno ukoliko je tumor velikih dimenzija ili se nalazi blizu velikih krvnih sudova. U ovim situacijama, hemioterapija i/ili radioterapija, koje smanjuju veličinu tumora, prethode operaciji.
    KOJE HIRURŠKE INTERVENCIJE SE KORISTE ZA DIJAGNOSTIKU TUMORA?
    Biopsija – ovo je procedura koja podrazumeva uklanjanje dela tkiva koje se potom pregleda mikroskopom. Po pravilu se radi u određenoj vrsti anestezije, koja može biti lokalna  ili opšta (ukoliko se uzima uzorak tumora lokalizovanog u trbuhu ili grudnom košu). Neke biopsije se uzimanju i tokom same operacije (tzv. Ex tempore biopsija).
    Punkciona biopsija znači uzimanje veoma malog uzorka iglom kroz koju se u špric uvlači (aspirira) deo tkiva. Najveća prednost ove metode je što nema potrebe za rezom na koži. Na žalost, često dobijeni uzorak često nije dovoljan da se postavi precizna dijagnoza o vrsti tumora.
    Endoskopija - radi se o primeni tanke, savitljive cevi koja omogućava da se vidi tumor lokalizovan u cevastim organima (npr.jednjaku-ezofagoskopija, želucu-gastroskopija, tankom crevu-duodenoskopija, debelom crevu-kolonoskopija, disajnim organima-bronhoskopija, bešici – cistoskopija, mokraćnim kanalima – ureteroskopija, bubrega – nefroskopija). Prednosti ove metode je utvrđivanje tačnog mesta tumorskog procesa, uzimanje uzorka tkiva a često nema potrebe ni za anestezijom.

    NA KOJI NAČIN  KORISTI OPERACIJA U BORBI SA TUMOROM?
    Operacija može biti izvedena iz više razloga. Neke operacije su kratkotrajne, dok druge, zbog svoje kompleksnosti, traju znatno duže. Najčešće vrste operacija koje se izvode zbog tumora su:
    Preventivna (profilaktička) operacija
    -koristi se da ukloni deo tkiva koje će verovatno postati tumor; operacija se izvodi čak i u slučajevima kada nema znakova tumora u vreme izvođenja operacije (npr. uklanjanje izraslina sluzokože debelog creva-polipa).
    Dijagnostička operacija
    -izvodi se sa ciljem da se uzme deo tkiva i odredi o kojoj vrsti tumora se radi. Definitivna dijagnoza tumora se sa najvećom sigurnošću postavlja mikroskopskim pregledom, ili nekom od bioloških metoda dijagnostike maligniteta,  za koji je neophodno dobiti uzorke obolelog tkiva.
    Radikalna (definitivna) operacija
    -radikalna operacija se radi kada je tumor smešten u samo jednom delu tela ili u samo jednom od organa. U ovakvim slučajevima, operacija je prvi oblik lečenja. Može je pratiti  hemio/radioterapija. Ponekada se i tokom same operacije primenjuje zračenje (tzv. intraoperativno zračenje).
    Citoreduktivna operacija
    - služi da se ukloni deo, ali ne i ceo tumor. Primenjuje se u situacijama kada bi odstranjivanje celog tumora moglo da izazove velika oštećenja okolnih, zdravih organa. U ovakvim slučajevima, hirurg uklanja što je moguće veći deo tumorske mase, ostatak tumora se potom tretira lekovima ili zračenjem.
    Palijativna hirurgija
    -primenjuje se da se pomogne obolelima sa već uznapredovalom bolešću. Cilj ovakvih operacija je da se ukloni onaj deo tkiva koji pacijentu onemogućava normalnu aktivnost (npr. uklanja se tumor koji svojim pristiskom onemogućava rad creva) ili kada zbog svoje veličine ili lokalizacije tumor izaziva bolove koji se ne mogu lekovima držati pod kontrolom.
    Suportativna hirurgija
    -podrazumeva takve vrste intervencija koje pomažu pacijentu i olakšavaju  primenu drugih metode lečenja (npr. postavljanje centralnog venskog katetera olakšava uzimanje krvi za analize i olakšava davanje lekova).
    Rekonstruktivna hirurgija
    -koristi se za poboljšanje izgleda pacijenta ili funkcije dela tela nakon izlečenja tumora.

    ŠTA OČEKIVATI OD HIRURŠKE INTERVENCIJE?
    Rezultati borbe protiv tumora zavise od mnogo faktora: tipa i rasprostranjenosti bolesti, dužine njenog trajanja, opšteg zdravstvenog stanja. Nigde u medicini, kao u onkološkoj hirurgiji, nije tačnije pravilo da je “svaki pacijent priča za sebe”!
    Ipak, neke delove “hirurškog iskustva” dele svi mali pacijenti i njihovi roditelji. To su: preoperativna ispitivanja, priprema za operaciju, sama intervencija, period oporavka.
    Pisana saglasnost za operaciju
    Radi se o veoma važnom koraku u procesu pripreme za hiruršku intervenciju koji ne treba olako shvatati. Pre stavljanja potpisa i davanja dozvole za lečenje deteta, važno je sa ordinirajućim hirurgom razmotriti sledeće:

    Šta je osnovni cilj operacije?Kako će se i kada izvesti operacija?Kakva je korist od operacije?Da li ima mogućih neželjenih efekata?Da li postoje i druge metode lečenja?

    Pokušajte da u razgovoru sa timom lekara saznate što je moguće više - bolja informisanost o onome što čeka Vas i Vaše dete pomaže da se smanji osećaj straha i nivo stresa.
    Preoperativna ispitivanja
    Ukoliko se ne radi o potrebi izvođenja hitne operacije, pripreme za intervenciju uklanjanja tumora mogu trajati i nekoliko dana. Sva ova ispitivanja služe da odrede preoperativno stanje deteta, kao i da se eventualni poremećaji koriguju pre operacije.
    Neophodni preoperativni laboratorijski testovi:

    analize krvi ( krvna slika, biohemijske analize, vreme krvarenja i koagulacije) utvrđuju mogući rizik od krvarenja ili infekcije, funkcionalno stanje bubrega, jetre, pluća, srca; neophodno je odrediti i krvnu grupu, nekada trebovati derivate krvi ili punu krv                                        pregled mokraće (utvrđuje rad bubrega i moguću infekciju mokraćnih puteva)  brisevi rana ili npr. nosa, ždrela, uha, oka i slično.

    U sklopu pripreme za operaciju, po pravilu je potrebno i uraditi ultrazvučni pregled trbuha, često  skenerom ili magnetnom rezonacom detaljno ispitati bolešću zahvaćeni deo tela. Često se radi i punkcija koštane srži. Pošto se radi o bolnoj proceduri mora se izvoditi u  nekoj vrsti anestezije. Konsultativni pregledi pedijatra, hematologa, pulomologa,  nefrologa i anesteziologa, neizostavni su deo  pripreme za operativni zahvat.
    Kod nekih tumora, npr. bubrega, nije dozvoljeno tumor pipati, palpirati, pritiskati, jer to može pomoći njegovom bržem rasejavanju.
    Laboratorijski testovi i procedure ne koriste se samo da postave dijagnozu tumora, već služe i da procene rezultate lečenja (lekovi koji se primenjuju nekada mogu uticati i na rad zdravih tkiva). Neki od ovih testova će se povremeno i ponavljati.
    Kao roditelj, imate svako pravo da znate zašto se neka ispitivanja rade Vašem detetu, kao i da posle lekara prvi saznate dobijene rezultate.  Tražite da Vam lekar objasni značaj otkrivenih odstupanja u dobijenim rezultatima i načine njihove korekcije. Nemojte “lutati po mraku”!

    Priprema za operaciju
    Pre planirane hirurške intervencije u opštoj anesteziji neophodno je ne uzimati hranu ni tečnosti, obzirom da povraćanje koje se može javiti tokom opšte anestezije može biti veoma opasno, dovodeći do infekcije pluća. Ukoliko se zahvat radi na crevima, potrebno je detetu davati klizme.
    Tokom boravka u bolnici, naročito pre planirane operacije, važno je održavati i adekvatan nivo lične higijene deteta.
    Priprema deteta za operaciju, roditelju može biti izuzetno emocionalno i stresno iskustvo. Važno je znati da u toj priči niste sami i da ovu muku sa Vama deli još mnogo roditelja u mnogim bolnicama širom sveta. Oslonite se na prijatelje i rođake i imajte uvek na umu da Vaše dete dobro oseća i prepoznaje Vašu brigu i često nesvesno usvaja Vaš stav i odnos prema lekarima i medicinskom osoblju. Ukoliko ste uplašeni i histerični, sve su šanse da će se i Vaše dete tako osećati i ponašati. Takođe, važno je da znate da ne možete i ne morate da činite sve, svakog minuta u svakom danu.
    Imajte na umu da je neophodno da svom detetu objasnite da ga čeka operacija-bez odgovarajućih objašnjenja i pripreme, i sam ulazak u operacionu salu za dete može biti izuzetno traumatično iskustvo. 
    Ipak, najgore što možete da uradite u ovoj situaciji je - da ne uradite ništa. Deca koja se nepripremljena operišu, nakon operacije vrlo često imaju strah od lekara i medicinskog osoblja, reagujući plačom ili besom na sve dijagnostičke i terapijske postupke koji slede.
    Strah je normalno osećanje koje imaju svi bolesnici i članovi njihovih  porodica, naročito strah od nepoznatog. Treba ga podeliti sa lekarima i medicinskim osobljem.
    Operacija
    Svaka hirurška intervencija sobom nosi određeni rizik, uslovljen nekada prirodom osnovne bolesti, a nekada lekovima koji se primenjuju. Naravno, što je operacija kompleksnija - veća je i mogućnost za nastanak komplikacija.
    Komplikacije koje mogu pratiti velike hirurške intervencije su:

    krvarenje, koje zahteva primenu  transfuzijemoguće oštećenje unutrašnjih organa reakcija na primenu nekih lekova ili anestetika tokom operacije

    Nakon operacije, naravno, želite da čujete kako je protekla interevencija i da li je možda bilo kakvih komplikacija. Ne zamarajte se detaljima i vremenom trajanja same operacije. Nemojte očekivati da sama operacija ”odmah izleči “ vaše dete.
    Nakon operacije
    Neposredno po završenoj operaciji dete najčešće biva smešteno u jedinicu Intenzivne nege, što je neophodno, kako zbog težine same hirurške intervencije koja je izvedena, tako i zbog neprekidnog praćenja rada vitalnih organa i najbolje nege koja je malom pacijentu neophodna.
    Da bi se bolje pratio rad bubrega dete najčešće ima postavljen urinarni kateter (koji olakšava i higijenu u krevetu). Ukoliko je operacija bila ekstenzivna, hirurg je postavio i drenove koji za zadatak imaju da iz trbuha ili grudnog koša izvlače nakupljenu količinu tečnosti ili krvi. Biće skinuti kada više ne izvlače sadržaj, obično kroz nekoliko dana. Često, dete ima i kroz nos postavljenu cev koja seže do želuca olakšavajući na taj način postoperativni usporeni rad creva.
    Postoji određeni režim ponašanja koji se mora poštovati u jedinicama Intenzivne nege (“šok sobama”). Tu leže najteži bolesnici oko kojih ima puno posla. U dogovoru sa hirurgom i anesteziologom poštujte režim poseta svom detetu. Iako Vi niste pored njega, ne brinite isuviše oko njega je čitav dobro obučeni medicinski tim koji pomaže Vašem detetu. Ne tražite da se dete ranije nego što bi trebalo prebaci iz “šok sobe”. Neka tu odluku ipak donese hirurg.

    Postoperativni oporavak
    Obzirom da su operacije tumora uvek velike, realno je očekivati da i postoperativni oporavak traje nešto duže. U terapiju se najčešće uvode antibiotici, bolovi drže pod kontrolom analgeticima, a do uspostavljanja punog unosa tečnosti i hrane dete može primati i infuziju. Važno je rano krenuti i sa aktiviranjem deteta - najpre u krevetu, potom po sobi. Ovo je važan korak ne samo zbog punog uspostavljanja svih funkcija, već i zbog psihološke podrške detetu.
    Iako se zna da “zdravlje na usta ulazi” ne žurite sa ranim i prekomernim unosom tečnosti i hrane pre obavezne konsultacije sa medicinskim timom. Neoprezni unos nekih namirnica može uticati nepovoljno na oporavak. Najbolje je započeti sa čajem i bistrim tečnostima.
    Pre nego dete bude otpušteno sa odeljenja hirurgije važno je razjasniti sledeće:

    Kako/ da li tretirati operativnu ranu kod kuće?Koje promene zahtevaju neodložno javljanje u bolnicu?Da li ima ograničenja u fizičkoj aktivnosti?Kakav režim ishrane treba primeniti?Koje lekove (i kada) treba koristiti?Kome se obratiti kada se javi problem?Kada je sledeća kontrola kod hirurga?

    Važno je zapamtiti:
    Uzmite aktivno učešće u lečenju svog deteta!
    Razvijajte  međusobno poštovanje i saradnju sa medicinskim timom!
    Uvek dajte tačne podatke o detetovoj bolesti, kao i o zdravlju članova porodice!
    Napravite spisak pitanja za  lekara i tražite objašnjenja za sve izraze i  termine koje ne razumete!
    Imajte razumna očekivanja o vremenu koje medicinski tim treba da posveti Vama i Vašem detetu!
    Učinite sve što je u Vašoj moći da dete stekne poverenje u lekare i medicinsko osoblje!
    Sa punim pravom zahtevajte da sve informacije koje ste dali, ali i dobili o Vašem detetu budu poverljive i deo “lekarske tajne”
    Nije uvek preporučljivo očekivati i tražiti “saučestvovanje u problemu”. Ponekad nestručno mišljenje može biti i potpuno pogrešno i pored najbolje namere da se pomogne ili pokaže razumevanje u problemu Vašeg deteta ili porodice. Problem Vašeg deteta je  problem i porodice u celini, ali i hirurga i celog medicinskog tima.

    Autor teksta:
    Mr sc. dr Drgan Vukanić, specijalista dečji hirurg
    Univerzitetska dečja klinika, Beograd

  • Info

    Zračna terapija se standardno koristi kao jedan od načina lečenja u pedijatrijskoj onkologiji. Koristi se sa ciljem da pacijent bude trajno izlečen najčešće posle operacije-postoperativna zračna terapija, kao jedini način lečenja na samo mesto tumora kada nije moguće sprovesti operativno lečenje ili kada bi posledice operacije bile prevelike -radikalna zračna terapija i mnogo ređe da bi pomogla da se operacija kvalitetnije uradi preoperativna zračna terapija. Može se koristiti i kao preventivna- profilaktička zračna terapija, ali i za ublažavanje tegoba kada nije moguće izlečenje - palijativna zračna terapija.

    Za zračenje se upotrebljavaju rendgenski zraci visoke energije / X zraci/, gama zraci i brze čestice različitih energija /elektroni i teški joni /. Najčešće se koriste X zraci visoke energije koji se dobijaju u mašinama- linearnim akceleratorima. Elektroni su čestice koje se takođe dobijaju u linearnim akceleratorima, ali se ređe koriste,sami ili u kombinaciji sa X zracima. Gama zraci se nalaze u materiji - izvorima zračenja, nekada je to bio radijum koji se poslednjih 30 godina vrlo retko koristi, a danas su to veštački dobijeni radioizotopi. Najčešća primena je u brahiterapiji. Teški joni, protoni, neutroni i druge "teške" čestice, proizvode se samo u pojedinim zemljama gde se nalaze vrlo komplikovani podzemni kompleksi tipa akceleratora koji mogu proizvesti ove čestice. Ali je i njihova primena vrlo ograničena samo na određene tipove bolesti. Svaka vrsta zračenja, čestice ili zraci imaju svoje karakteristike koje biramo i prva stvar u sprovođenju zračne terapije je izbor zračenja i energija zračenja. Kada govorimo o izboru zračenja biramo i zračenje gde je izvor zračenja udaljen najmanje jedan metar to se zove teleterapija i najčešći je vid zračenja kod dece i omladine ili brahiterapiju kada je izvor zračenja u telu ili na vrlo maloj udaljenosti od tela.

    U našoj zemlji, kao i u drugim zemljama sa razvijenom radioterapijom za teleradioterapiju najčešće se koriste mašine-linearni akceleratori koji proizvode zračenje, a nemaju izvor zračenja u sebi, zračna terapija počinje i prekida se pritiskom dugmeta ili okretanjem ključa itd. Tako da je i određivanje date doze zračenja vrlo precizno posebno ako se ima u vidu stalna provera preciznosti rada aparata od strane fizičara. Princip dejstva radioterapije je oštećenje ćelija tumora putem oštećenja njene DNK, tj. genetskog materijala. Mogućnosti oštećenja su vrlo komplikovane, a celo područje radiologije koje se time bavi zove se radiobiologija.

    Cilj zračne terapije je uništenje malignih ćelija, a time i tumora ali uz poštedu okolnog zdravog tkiva. Nekada je to vrlo teško ili nije moguće ako je okolno zdravo tkivo osetljivo i teško podnosi zračenje te je tako zračna terapija na nekim mestima u telu moguća, a na nekim ne. Savremena tehnologija i razvoj komjuterske tehnike omogućio je vrlo precizno zračenje sa makismalnom poštedom okolnog zdravog tkiva što je cilj savremene radioterapije. I pored toga posledice zračenja nekada mogu biti ozbiljne i nije ih moguće izbeći, a nekada se zračna terapija i ne uzima u obzir kao moguće lečenje odredjene vrste tumora već se koriste druge mogućnosti lečenja: operacija, hemioterapija, imunoterapija, neki od vidova transplantacije koštane srži.
    Posle odluke da se sprovede zračna terapija kao i određivanja tehnike zračenja sledeće  pitanje je kako zračenje izvesti. Problem su deca malog uzrasta koja moraju sama biti u bunkeru za zračenje, na stolu visine 150 cm, potpuno mirna da bi se ozračio željeni deo tela, a nipošto ne okolina posebno kada su u pitanju vitalni organi, oko, bubreg, jajnik, jetra, kičmena moždina i drugo. Sem psihološke pripreme i saradnje lekara, tehničara na aparatu i psihologa koja je od velikog značaja, kod dece kod kojih nije moguća saradnja zbog malog uzrasta, a to su deca mlađa od tri godine, koristi se sedacija lekovima ili anestezija. Sve ovo rečeno je razlog sto se zračna terapija dece može sprovesti samo u visokorazvijenim centrima gde postoji saradnja mnogih specijalnosti obučenih za rad sa decom. Takođe ne sme se zaboraviti obuka i saradnja roditelja koji su od velikog značaja tokom celog procesa lečenja obolelog deteta. U okviru pripreme za zračenje roditelju i detetu se pokazuju prostorije, detaljno se objašnajva šta će se i kako raditi, pokazuje sistem kamera i zvučnog nadzora kojim roditelj i osoblje mogu komuniciati sa detetom tokom zračenja, a sve to omogućava prevazilaženje straha i kod roditelja i kod deteta i uspostavljanje saradnje koja je neophodna.
    Nekada je crtež na telu pokazivao mesto zračenja, a sada su to uglavnom krstići koji su centri kompjuterski odredjenih polja koji se svetlošu pokazuju na koži.

    Neželjeni efekti i mogućnosti njihovog ublažavanja

    Tokom zračenja najčešće se javljaju promene koje su očekivane i prolazne, više ili manje su izražene što zavisi od mnogih faktora / individualna osetljivost, udruženi efekat sa hemioterapijom koja se nekad u isto vreme sprovodi, udruženi efekat sa operacijom koja čini operativnu regiju osetljivijom na zračnu terapiju i drugo/, zatim rane sekvele zračne terapije koje se javljaju neposredno po sprovedenom zračenju i najčešće su prolaznog karaktera  i  kasne sekvele-posledice zračne terapije koje se javljaju posle odredjenog vremenskog intervala od sprovedenog zračenja /meseci, godine/ i obično su trajne. Zavisno od mesta zračenja i reakcije na zračnu terapiju se različito pokazuju. Tokom zračenja najčeće su reakcije na koži u vidu crvenila, toplote, perutanja, zona gde je koža tamnija, ali i oštećenja kože gde se gubi površinski zaštitni sloj, bolna je i ima znakova opekotina koje su prolaznog karaktera. Nega i medikamentozno lečenje je po savetu lekara i obučene medicinske sestre. Slične su i reakcije na sluzokožama usne duplje, čmara, ginekološke regije. Nega usne duplje, ispiranje raznim rastvorima i medikamenozno lečenje po savetu lekara i obučene medicinske sestre. Zavisno od mesta zračenja (npr. na glavi ili stomaku), neka deca mogu patiti od povraćanja, mučnine, glavobolje. Simptomi su ili blagi i dugotrajni ili nagli, burni i kratkotrajni. Lečenje je medikamentozno, a do pobljšanja brzo dolazi. Nekada pomaže da dete uzima obroke kako mu najviše odgovara, česte i male, posle nekog vremena po zračenju obavljenom za taj dan, ili nekoliko sati pre zračenja. Može se javiti proliv, češće stolice, kašaste stolice, nadutost stomaka, tokom ali i nakon zračenja područja stomaka ili karlice i to zbog creva koja su u zračnom polja. Lagana dijeta, prolazno odricanje od povrća, svežeg voća ili pržene hrane mogu biti od pomoći kao i lečenje lekovima koji olakšavaju tegobe. U teškim slučajevima zračni tretman se može prekinuti dok tegobe ne prođu.

    Ako se zrače mozak ili  ceo centralni nervni sistem, kod neke dece se primećuje pojačana pospanost ili velika potreba za snom. Ovi simptomi se mogu javiti u različitim vremenskim periodima, čak i 10 nedelja po završetku zračenja. Nekoliko dana pre nego što se javi pospanost, dete može imati umanjen apetit, temperaturu ili glavobolju, mučninu, povraćanje ili razdražljivost. Tegobe su prolazne ali o tome morate obavestiti vašeg lekara. Ređe se javljaju: vrtoglavica, smetnja vida, umanjen apetit, ukočenost vrata. Ako se simptomi pojave, obratite se lekaru. Najčešća pitanja su da li će otpasti kosa. Odgovor je da, samo u regiji u kojoj se sprovodi zračna terapija. Ako je to cela glava otpašće cela kosa, ako je to određena regija na glavi kosa će otpasti samo u zračenoj regiji. Gubitak kose je prolaznog karaktera i ako nema primene hemioterapije nekoliko meseci po sprovedenom zračenju kosa ponovo raste. Da li dete zrači okolinu tokom zračne terapije? Ne, ako nema radioaktivnu materiju u sebi, o čemu su prethodno roditelji obavešteni i dali saglasnost, a takva mogućnost lečenja je retkost. Kasne sekvele zračne terapije su najčešće trajne, ponekad se mogu ublažiti, a nekada razlog da se zračna terapija uopšte ne sprovodi. Zračenje mozga ili delova mozga i /ili intratekalno davanje lekova ima za posledicu uticaj na smanjenu sposobnost učenja, pamćenja, intelektualni razvoj, smetnje ponašanja obolelog deteta i drugo. Ovo zavisi od mnogih faktora, između ostalog i uzrasta deteta za vreme zračenja. Posledice se mogu ublažiti supstitucionom andokrinološkom terapijom i adekvatnom intervencijom psihologa te je saradnja onkologa, psihologa i endokrinologa od velikog značaja.

    Druga posledica zračenja je na rast i razvoj kada je u zračnom polju bila hipofiza, žlezda na bazi mozga odgovorna za endokrinološku funkciju deteta, ali i kada se sprovodi zračna terapija cele kičme koja dovodi do smanjenog visinskog rasta deteta.
    Kada su u pitanju zone rasta dugih kostiju zračna terapija deteta malog uzrasta dovešće do asimetrije ekstremiteta jer će se jedan normalno razvijati, a drugi neće moći postići istu dužinu pa je nekada amuptacija metoda izbora zbog vizuelnog efekta.
    Pedijatrijska radioterapija poseban značaj pridaje simetriji rasta i razvoja pa postoje jasna pravila u sprovođenju zračenja da bi se izbegla asimetrija te time postigao maksimalno dobar vizuelni afekat. Nekada je to moguće, a nekada nije moguće postići.
    Zavisno od organa koji je u zračenoj regiji/ volumenu, polju/ može biti smanjena ili oštećena funkcija štitne žlezde. To zahteva saradnju i praćenje od strane onkologa i endokrinologa. Nekada dolazi do trajnog oštećenja organa zbog mesta tumora gde je neophodo sprovesti zračnu terapiju preko određenog parnog organa / oko, bubreg, jajnici, materica/. O tome su roditelji unapred obavešteni, daju pisanu saglasnost za trajno oštećenje uz prethodnu proveru funkcije drugog organa koja mora biti očuvana, ili za trajno oštećenje oba jajnika i/ili materice.

    I vrlo retka ali vrlo bitna kasna posledica zračne terapije je pojava sekundarnog malignog tumora u zračenoj regiji kao i hematološka oboljenja / na primer leukemije/ više godina i desetina godina posle sprovedenog onkološkog lečenja.
    Zbog svega navedenog savremeni protokoli pokušavaju da kada je to moguće zamene zračnu terapiju hemioterapijom ili da odlože zračnu terapiju posebno kod dece uzrasta manjeg od tri godine. Mora se uzeti u obzir da primena hemioterapije ima takođe ozbiljne posledice na pojedine organe i organizam u celosti zavisno od leka, kao i da su posledice često udružene jer se često sprovode hemio i zračna terapija. Ako se tome dodaju posledice hirurškog lečenja dolazimo do zaključka da je od ogromnog značaja adekvatan izbor lečenja deteta gde na početku lečenja treba sagledati korist i moguće, očekivane posledice i uz saglasnost i aktivno učeće roditelja lečenje započeti i sprovesti.

    Autor teksta:
    Mr sc. dr Jelena Bokun
    Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd
    Odeljenje pedijatrijske onkologije

  • Info

    Transplantacijamatičnih ćelija kod dece

    Matične ćelije krvi (MĆK) su ćelije iz kojih nastaju bela krvna zrnca, crvena krvna zrnca i krvne pločice. Nalaze se u kostnoj srži, perifernoj krvi ili krvi pupčane vrpce. U pojedinim urođenim i stečenim bolestima njihovo presađivanje je jedini mogući oblik lečenja.
    KAKO SE DOBIJAJU MATIČNE ĆELIJE KRVI?
    MĆK iz kostne srži dobijaju se iz kostiju karlice i grudne kosti posebnim iglama i većim brojem uboda. Količina uzete kostne srži za transplantaciju zavisi od telesne mase bolesnika. Prikupljanje kostne srži obavlja se u opštoj anesteziji zbog činjenice da je potrebno napraviti po nekoliko stotina uboda u kosti karlice da bi se prikupila potrebna količina kostne srži, koja će sadržati dovoljan broj matičnih ćelija.
    U perifernoj krvi broj matičnih ćelija je veoma mali i nedovoljan za transplantaciju. Bolesnicima se posle ciklusa hemioterapije daje granulocitni factor rasta, a davaocima samo granulocitni factor rasta kako bi se broj MĆH u perifernoj krvi povećao i do 1000 puta. Prikupljanje MĆK iz periferne krvi obavlja se pomoću mašine koja se naziva ćelijski separator. Ćelijskim separatorom obavlja se obrada periferne krvi tako da se uzimaju samo MĆH, a sve druge ćelije vraćaju u organizam davaoca. Ova procedura zaheva da dete ima dva krvna suda, odnosno ako ima centralni venski kateter, samo braunilu u jednoj arteriji, a to je obično arterija na ruci. Procedura odvajanja MĆH na separatoru traje 4-6 sati i ne zahteva bilo kakvu anesteziju.
    MĆK se mogu dobiti iz pupčane vrpce. Po rođenju deteta iz ostatka pupčane vrpce i posteljice setom za jednokratnu upotrebu prikupi se krv, koja se pod  odgovarajući uslovima transportuje do banke krvi pupčanika, obrađuje (odvajaju se ćelije sa jednim jedrom među kojima su i MĆK), zamrzavaju i čuvaju u tečnom azotu. Broj MĆK u krvi pupčanika  je mali.

    KADA SE RADI TRANSPLANTACIJA MĆK?
    Transplantaciju MĆK radimo kod dece koja boluju od:

    - leukemije visokog rizika u prvoj remisiji
    - recidiva leukemije
    - hronične mijeloidne leukemije
    - mijelodisplaznog sindroma
    - stečene aplastične anemije
    - urođenih slabosti kostne srži (Fankonijeva anemija, Blekfan-Dajmondova anemija i dr. )
    - urođene slabosti imunog sistema
    - urođenih anemija (talasemija major i dr.)
    - nekih tumora (neuroblastom, Ewingov sarkom,  centralnog nervnog sistema, recidiv tumora bubrega).

    Odluku da li je kod Vašeg deteta potrebno uraditi transplantaciju MĆH donosi Komisija za transplantaciju koju čine lekari svih centara u Srbiji  u kojima se leče deca sa hematološkim i onkološkim bolestima, a u skladu sa preporukama Evropske grupe za transplantaciju (European Blood and Marrow Transplantation).
    Transplantaciju je potrebno uraditit u optimalno vreme jer ona nije ״terapija očaja״ već terapija koja Vašem detetu treba da omogući izlečenje. Najbolji rezultati postižu se kada bolest nije aktivna, odnosno kada je postignuta remisija.

    KOJI SU OBLICI TRANSPLANTACIJE?
    Autologna transplantacija je kada bolesnik samom sebi daje MĆK. Obično se MĆK uzimaju iz periferne krvi (kod 98% bolesnika), a retko iz kostne srži. Ovaj oblik transplantacije se obično radi kod dece koja imaju neki oblik solidnog tumora. Kod ove grupe bolesnika MĆK se prikupe unapred, obrade, zamrznu i čuvaju u tečnom azotu.
    Alogena transplantacija je kada bolesnik ima davaoca. Davalac može biti srodni podudarni (rođeni brat ili sestra i vrlo retko jedan od roditelja), dobrovoljni (nesrodni) podudarni i srodni delimično podudarni. Verovatnoća da neko ima rođenog brata ili sestru koji je podudaran je 25-30% i da jedan od roditelja bude potpuno podudaran je 1%. Za 30-50% bolesnika može se naći dobrovoljni podudarni davalac u registrima dobrovoljnih davalaca, dok za 20-40% bolesnika davalac je srodni delimično podudarni (roditelji, braća i sestre) ili je izvor MĆK krv iz pupčanika iz javnih banaka.
    U našoj zemlji postoji Nacionalni registar dobrovoljnih davalaca kostne srži i porodična banka krvi pupčanika, a u toku je formiranje javne banke krvi pupčanika.

    KAKO SE OBAVLJA PRIPREMA ZA TRANSPLANTACIJU?
    Pre transplantacije neophodno je da dete bude pregledano od strane lekara različitih specijalnosti i subspecijalnosti, a to su: endokrinolog, pulmolog, kardiolog, neurolog, specijalista ORL, očni lekar, stomatolog i po potrebi i drugi.
    Važno je sprovesti i određena ispitivanja kod davaoca MĆH bilo da je srodni podudarni, nesrodni podudarni ili srodni delimično podudarni.
    Pre davanja MĆH Vaše dete dobija visoke doze citostatika ili visoke doze citostatika uz zračenje celog tela. Poslednjih godina za pojedine bolesti primenjuju se protokoli sa smanjenim dozama citostatika. Cilj ove terapije je da se unište zaostale maligne ćelije, a kod alogene transplantacije da se napravi mesto za zdrave MĆK.

    KAKO SE DAJU MĆK?
    Dete prikupljene MĆK dobija preko centralnog venskog katetera, kao što bi dobilo npr. transfuziju krvi. Kod dece koja dobijaju autologne MĆK tokom davanja ćelija mogu se javiti mučnina, povraćanje, porast krvnog pritiska, glavobolja, ali sve tegobe su prolazne.
    Date MĆK putem krvi, privučene određenim faktorima koje luči kostna srž, stižu u kostnu srž, gde se "ugnezde", počinju da se dele i obnavljaju funkciju kostne sržui. Do prihvatanja datih MĆK, što se naziva kalem, dolazi obično između druge i treće nedelje od učinjene transplantacije. Nekada se kalem prihvata kasnije, što zavisi od broja datih ćelija, da li Vaše dete ima infekciju ili ne.

    KOJE SU KOMPLIKACIJE TRANSPLANTACIJE?
    Najčešća komplikacija, kao posledica narušenog imunog sistema zbog same bolesti ili primenjene terapije, jesu infekcije: bakterijske, virusne ili gljivične. Infekcije kod dece posle transplantacije mogu imati brz i nepovoljan tok, zbog čega je neophodno da svaki porast temperature prijavite doktorima koji su uradili transplantaciju. Vaše dete je u većem riziku od infekcija do oporavka imunog sistema. Brzina oporavka imunog sistema zavisi od vrste transplantacije.
    Do prihvatanja kalema Vaše dete je u riziku od ozbiljnih krvavljenja, kao što je krvavljenje u mozak, što je posledica nedostatka krvnih pločica. Ovaj rizik je veći ukoliko Vaše dete ima i povišen krvni pritisak. Da bi se smanjio rizik od krvavljenja Vaše dete treba da dobija transfuzije krvnih pločica (trombociti), a najbolje tkz. trombocite sa separatora, o čemu će Vas upoznati transfuziolog tima za transplantaciju.
    Citostatici i zračenje koje je Vaše dete dobilo u pripremi za transplantaciju ne deluju samo na bolesne ćelije već i na zdrave zbog čega se javljaju promene na sluznici usne duplje i creva (mukozitis), što može otežavati ishranu Vašeg deteta i biti uzrok većem broju stolica.
    Lekovi i zračenje u pripremi za transplantaciju, kao i lekovi koje dete dobija posle transplantacije mogu izazvati i promene na krvnim sudovima, što dovodi do pojave retkih komplikacija kao što su: venookluzivna bolest jetre, trombotička trombocitopenijska purpura i povećana slabost kapilara. Ove komplikacije mogu biti opasne po život Vašeg deteta.
    Kod dece kod koje je urađena alogena transplantacija javlja se bolest koja se naziva bolest kalem protiv domaćina. Ćelije davaoca prepoznaju organizam primaoca kao nešto strano i napadaju ga. Ova komplikacija kada se javi u prvih 100 dana od urađene transplantacije naziva se akutni oblik, a posle 100-tog dana hronični oblik. Akutni oblik zahvata kožu, jetru i creva i ispoljava se promenama po koži (od blagog crvenila do pojave plikova), porastom transaminaza i/ili bilirubina ili velikim brojem stolica, koje su sluzave ili vodene. Hronični oblik može da zahvati bilo koji sistem ili organ. Da bi se sprečila pojava bolesti kalem protiv domaćina Vaše dete dobija lekove kao što su ciklosporin (čiji nivo mora da se redovno kontroliše), kortikosteroide i druge lekove koji se nazivaju imunosupresivni lekovi. Ovi lekovi moraju da se daju redovno i po šemi koju je doktor odredio, kako bi se obezbedila njihova maksimalna efikasnost. Tokom terapije ovim lekovima Vaše dete je u većem riziku od infekcija.

    ŠTA TREBA DA ZNAMO KADA DETE DOĐE KUĆI POSLE TRANSPLANTACIJE
    Poželno je da dete i pratilac deteta (osoba koja je sa detetom bila u bolnici tokom transplantacije) budu izolovani i u posebnoj sobi. Hranu pripremati prema uputstvima koja dobijate pri izlasku iz bolnice. Savetuje se da dete i pratilac nose maske (nos i usta moraju biti pokriveni maskom) kada su u kontaktu sa drugim osobama ili kada izlaze iz prostora u kome borave.
    Ako Vaše dete ima povišenu temperaturu odmah mu dati antibiotik prema preporukama koje ste dobili u otpusnoj listi i o tome obavestite doktore koji su uradili transplantaciju.
    Posle transplantacije, odnosno izlaska iz bolnice, Vaše dete ne sme biti u kontaktu sa drugim osobama, posebno onim koje imaju neku infekciju. Do oporavka imunog sistema Vaše dete ne može da ide u kolektiv i ne može da pohađa redovno nastavu. Odluku kada će dete krenuti u školu donosite posle razgovora sa doktorima koji su uradili transplantaciju.
    Posle transplantacije neophodno je sprovesti vakcinaciju ali prema šemi koju dobijete od doktora koji su uradili transplantaciju.
    Važno je da dete redovno dobija terapiju prema preporukama koje ste dobili u pisanoj formi i da dete redovno dovodite na kontrole.

    Autor teksta:
    Doc dr Dragana Vujić,
    Služba za transplantaciju kostne srži sa laboratorijom za kriobiologiju,
    Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd

  • Info

    Bolne procedureDeca obolela od malignih bolesti često su izložena neizbežnim, ponavljanim bolnim dijagnostičkim i terapijskim procedurama, a kontrola bola kod ove dece je značajan pedijatrijski problem.
    Loša kontrola bola i strah odnosno uzmenirenost dece u vezi sa bolnim postupcima može nepovoljno uticati na prihvatanje lečenja kako od strane deteta tako i roditelja, a takođe može dovesti i do značajnih psiholoških problema.
    Bol tokom terapijskih i dijagnostičkih intervencija je najneprijatnije iskustvo koje deca navode tokom svog lečenja.
    Bolni postupci uključuju: ubod lancetom (ili tankom iglom) za uzimanje krvi iz jagodice prsta radi analize krvne slike i drugih analiza, venepunkciju, ugradnju trajnih katetera za venski pristup kao i aspiracionu punkciju i biopsiju kostne srži i lumbalnu punkciju.

     

    Aspiraciona punkcija i biopsija kostne srži

    Aspiraciona punkcija i biopsija kostne sržiKostna srž za analizu se može dobiti aspiracionom punkcijom ili biopsijom.
    U dečjem uzrastu se najčešće izvodi aspiraciona punkcija dok je biopsija potrebna u slučajevima kada se u aspiratu ne dobije dovoljno ćelija za analizu, ili kod sumnje da se radi o infiltraciji u neleukemijskim stanjima (limfomi, solidni tumori).
    Aspiraciona punkcija se najčešće izvodi iz kostiju karlice, mada se u zavisnosti od uzrasta deteta uzorci mogu dobiti i iz grudne kosti ( starija dece i adolescenti) i iz podkolenice (novorođenčad i odojčad).
    Izvodi se najčešće u lokalnoj anesteziji ili sedaciji pri čemu lekar posebnom iglom prolazi kroz kožu i kost i sa špricom koji se stavlja na iglu aspirira (izvlači) uzorak kostne srži koja je tečna (izgleda kao krv).

    Prilikom biopsije uzima se komadić kosti sa ćelijama, koji se zatim obrađuje i analizira od strane patologa i tako dobijen nalaz se zove patohistološki (PH). Za analizu kostne srži dobijene aspiracijom potrebno je 1-2 dana, a za analizu biopta kosti i do 7 dana.

    Lumbalna punkcija i intratekalna primena citostatika

    Lumbalna punkcija i intratekalna primena citostatikaKod leukemije se bolesne ćelije (blasti) mogu naći i u likvoru, tečnosti koja koja «kupa mozak i kičmenu moždinu». Lumbalna punkcija je postupak pri kome se specijalnom iglom u donjim partijama leđa prolazi kroz kožu i između pršljenova i ulazi u spinalni kanal, odakle se uzima mala količina cerebrospinalne tečnosti- likvora, za analizu na prisustvo blasta.
    Na isti način se daju i citostatski lekovi da bi se sprečilo širenje bolesti u centralni nervni sistem (CNS). To je takozvana profilaktična terapija za prevenciju leukemije CNS-a.
    Nakon intervencije, da bi se sprečila glavobolja i mučnina, preporučuje se da dete leži oko 1 sat na ravnoj podlozi, bez jastuka.

     Ugradnja katetera za venski pristup

    Razvoj centralnih venskih katetera u značajnoj meri je doprineo poboljšanju lečenja dece obolele od malignih bolesti, jer omog

    Ugradnja katetera za venski pristup

    ućava dugotrajan venski pristup, i u slučaju kada je otežan ili nemoguć pristup perifernim venama. Plasirani centralni venski kateter omogućava često uzimanje uzoraka krvi za analizu, primenu hemioterapije, krvi i derivata, a po potrebi se može ovim putem i sprovoditi parenteralna ishrana (specijalno pripremljena kombinacija masti, belančevina, šećera i minerala koja zamenj

    uje, u slučajevima kada je to neophodno, ishranu na usta).
    Takođe je obavezna implantacija centralnog venskog katetera kod dece koja ulaze u proces transplantacije kostne stži.
    Kateteri se proizvode u različitim dimenzijama za različite uzraste dece.
    Uglavnom se ugrađuju dve vrste katetera, a to su: Broviac-ov i Hickman-ov centralni venski kateter, koji se uvode u velike krvne sudove, najčešće jugularnu venu i podkožni port-ovi koji na ulazu imaju ugradjen metalni rezervoar sa membranom kroz koju

    se pristupa sterilnom iglom.

    Nega centralnih venskih katerera zahteva dnevno čišćenje ulaznog mesta i prošpricavanje sa hepariniziranim fiziološkim rastvorom. Ove procedure roditelji nauče u bolnici tako da se dete sa kateterom može otpustiti kući.
    Procedura ugradnje je u opštoj anesteziji, uz primenu sterilne hirurške tehnike, a izvode je samo dobro obučeni hirurzi.

    Režimi za kontrolu bola pri izvodjenju bolnih intervencija

    Režimi za optimalnu kontrolu bola u dece kod kojih se vrše ponavljanje bolnih procedura su različite. Ovo uključuje: opštu anesteziju, sedaciju, lokalnu anesteziju i psihološku pripremu. Opšta anestezija se više koristi u Velikoj Britaniji i Švedskoj nego u Sjedinjenim Amerčkim Državama. U više od polovine pedijatrijskih onkoloških odeljenja u Australiji koristi se samo sedacija.
    U našoj zemlji na pedijatrijskim onkološkim odeljenjima primenjuje se lokalna anestezija (najčešće sa EMLA kremom – lidokain-prilokain) za lumbalnu punkciju ili venepunkciju i sedacija midazolamom –Flormidal, u vidu intravenske injekcije ili diazepamom u vidu mikroklizme ili intravenski, za aspiracionu punkciju kostne srži.
    U opštoj aneseteziji izvodi se samo biopsija kosti (kostne srži) kao najbolnija dijagnostička procedura i najčešće se izvodi u operacionoj sali uz obavezno prisustvo anesteziologa.

    Kako može pedijatar-hematolog odnosno onkolog da olakša stres detetu pri izvođenju bolnih procedura?

    - Da detetu na njemu razumljivom jeziku objasni razlog i postupak same bolne procedure
    - Dati dovoljno vremena da se dete pripremi za proceduru. Za manje procedure kao što su intramuskularne injekcije ili      plasiranje intravenskog puta dovoljno je da dete zna 6-18 sati ranije. Ako se planiraju procedure koje se sprovode u kratkotrajnoj sedaciji ili anesteziji kao što su lumbalna punkcija, biopsija kosti ili aplikacija trajnih katetera, potrebno je, pogotovo decu stariju od 10 godina obavestiti 24-48 sati ranije.
    - Ako dete insisitira može se dati vizuelni (pokretom) ili verbalni (rečima) signal kada procedura počinje
    - Ako se procedure ponavljaju u određenim vremenskim intervalima, a lekar zna koliko je procedura predviđeno planom    lečenja, može se posle svake procedure detetu reći koliko je intervencija preostalo, odnosno dete može unazad brojeći da  računa koliko još procedura predstoji.
    - Ali se ne bi smelo obećati detetu da je bolna procedura poslednja ako ima šanse da se naknadno broj ipak poveća!!
    - Bolne procedure ne treba sprovoditi u dečijoj bolesničkoj sobi jer je ta soba za dete „sigurna luka“ i beg od bolnih intervencija.

    I naravno, treba uvek imati u vidu da je svako dete individua, a kao sa takvim, posebnim i jedinstvenim se treba i postupati.

    Autor teksta:
    Prof dr Nada Konstantinidis
    Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine
    Vojvodine, Novi Sad, Služba za hematologiju i onkologiju

  • Info

    Neželjeni efekti hemioterapije

    Citostatici ne  uništavaju samo bolesne ćelije već i zdrave, što dovodi do neželjenih efekata hemioterapije.

    OČEKIVANE POSLEDICE HEMIOTERAPIJE

    RANE POSLEDICE HEMOTERAPIJE KASNE POSLEDICE HEMOTERAPIJE Mučnina i povraćanje Promene u nervnom sistemu Zamor Oštećenje jetre Gubitak kose Oštećenje srca Promena raspoloženja Oštećenje mokraćne bešike Promene na sluzokožama Kostne promene i bol Zatvor ili proliv   Povećanje temperature   Gubitak ili povećanje apetita  

    Mučnina i povraćanje

    Neki lekovi izazivaju muku, gađenje i povraćanje, zbog delovanja na sluzokožu želuca, a takođe zbog delovanja na delove mozga koji regulišu povraćanje.  Lekar može dati lekove koji će sprečiti ili umanjiti ove tegobe.Lekovi su u obliku injekcija ili tableta /Ondasteron/

    Korisni saveti u uklanjanju ovog neprijatnog osećaja kod pacijenata su:

    Jesti češće i manje obroke tokom danaNe koristiti mnogo slatkiše, prženu i drugu masnu hranuNajbolje je da hrana bude umereno zagrejana, jer se jako topla ili hladna hrana  ne preporučujeHranu polako i dobro žvakatiNeposredno pre terapije ne treba jesti teže vrste mesa.Ne primenjivati jake mirise i začine

    Gubitak ili povećanje apetita

    Lekovi kao što su kortikosteroidi dovode do povećanja apetita i povećanog unosa hrane.  Deca tada imaju promenu ukusa u ustima i imaju čudne želje u odabiru hrane. Roditelji tada rado daju i veće količine hrane nego što je detetu potrebno, te je to povezano sa tegobama u stomaku i bolovima.
    Takođe zbog promene ukusa, mučnine i gađenja dete nema apetit. Tada ih ne treba prisiljavati da unose hranu.

    Zamor i malaksalost
    su česta pojava i tada dete treba usmeriti prema aktivnostima koje fizički ne zamaraju: crtanje, pisanje, čitanje, razgovor sa roditeljima, psiholozima, gledanje TV i slično.

    Gubitak kose
    je neprijatna prateća pojava i kod starije dece i adolescenata može prouzrokovati
    psihičke probleme, pogotovo kod devojčica. Roditelji trebaju svoje dete pripremiti na opadanje kose, ali deci treba ukazati na činjenicu da će im ubrzo nakon prestanka terapije kosa ponovo izrasti. Kada će posle davanja ovih medikamenata opadati kosa, zavisi opet od deteta do deteta. Opadanje kose se ne može sprečiti, dok se uzimaju ovi medikamenti. Zbog toga opadanje kose se mora prihvati kao nezaobilazna posledica. Ako je u pitanju starija devojčica treba razmišljati o nabavci perike ili moderne marame. Dečaci taj problem rešavaju uglavnom nošenjem kačketa koji su uvek u modi.

    Promene raspoloženja
    nastaju zbog dejstva kortikosteroidne terapije. Dexason i urbason dovode do depresije i razdražljivosti. Psihičke promene su multifaktorijalne, a o tretmanu brinu psiholozi koji svakodnevno sarađuju sa roditeljima i decom.

    Promene na sluzokožama usta
    Dobra nega usta je veoma značajna tokom hemoterapije, jer tkivo u ustima postaje veoma osetljivo na infekcije. Ulceracije i gljivične infecije stvaraju bolne afte i otežano gutanje.

    Posebno je važna dobra nega usne šupljine kao i nega sluzokože Vašeg deteta, da bi se zaštitilo od karijesa i infekcija. Negom usne šupljine pre jela možete pokušati Vašem detetu da olakšate žvakanje i gutanje hrane, i tako učiniti hranu ukusnijom. Zube treba prati posle svakog obroka sa blagom pastom za zube i mekom četkicom. Četkicu treba posle svake upotrebe dobro isprati vodom i postaviti je tako da se može dobro osušiti. Da bi Vaše dete bolje očistilo delove između zuba, može se uzeti konac za zube, pritom treba obratiti pažnju da se tkivo oko zuba ne poseče i da ne prouzrokuje krvarenje. Zbog zračenja na glavi ili na vratu, može doći do umanjene produkcije pljuvačke. Ovo slabi floru u ustima. Da bi sprečili karijes, pacijenti treba često da ispiraju usta. Kad krvna slika izgleda loše, nega usne šupljine mora se pažljivo obavljati: četkicu za zube pažljivo koristiti. Redovnu negu usne šupljine treba vršiti redovno i sa oprezom, da bi sprečili moguće infekcije. Ako su usta crvena ili upaljena, samo ispirati  posle svakog obroka. Ako upale u ustima postanu bolne, lekar može Vašem detetu propisati sredstvo za smanjenje bola, koje se može po potrebi koristiti. Lekar će vam propisati preparate za negu usne duplje i smanjenja bola. Stomatolog je glavni konsultant u rešavanju ovih problema. Fiziološki rastvor je najneutralniji rastvor koji može poslužiti za ispiranje usne duplje. Preparati sa anesteticima poboljšavaju epitelizaciju.

    Poremećaj stolice

    Zatvor mogu izazvati neki antikancerski lekovi. Obavezno je posavetovati se sa lekarom. Potrebno je poduzeti preventivne mere. Neophodno je unositi dovoljno tečnosti. Unositi hranu koje će izazvati peristaltiku, povrće, voće. Održavati blagu fizičku aktivnost.
    Proliv ako traje više od 24 časa sa bolovima u trbuhu,  treba obavestiti lekara. Potrebno je primeniti dijetalnu ishranu koju će propisati lekar. Bez unosa sokova i mleka. Neophodno je unositi dosta tečnosti i čajeva.
    Takođe, roditelji moraju prijaviti lekaru sve promene koje primete na detetu.

    Infekcije
    Leukopenija je pad broja leukocita. Obično nastaje zbog hemioterapije, mada ne treba zaboraviti i druge razloge. Zbog smanjenog broja leukocita, posebno neutrofila, imunitet deteta je oslabljen i dete je podložno infekcijama. Dete je nophodno izolovati dok se broj leukocita ne poveća i neophodno je da dete u tome periodu ne dolazi u kontakt sa bolesnim osobama.

    Ako dete ima povišenu temperaturu iznad 38, 5 C koja traje 1 - 2 sata, a uz to ima niske leukocite treba obavestiti lekara i po potrebi dovesti dete na odeljenje Za dete, koje je obolelo od raka i koje prima citostatike, infekcije mogu biti veoma opasne.  Zato bi trebalo pri svakom znaku infekcije (kao npr. temperatura), što pre obavestiti vašeg lekara. Da bi se pronašao uzrok, lekar će uzeti uzorke, iz grla, krvi, urina i stolice i poslati na kulture u mikrobiološku laboratoriju, kako bi izolovao uzročnika infekcije i dao pravu terapiju. Ako se radi o bakterijskoj infekciji, moraju se propisati antibiotici. Mogu se davati oralno ili intravenozno. Lekar će zavisno od jačine infekcije da odluči, da li će vaše dete morati da ostane u bolnici ili može da ide kući. Kod virusne infekcije antibiotici ne deluju. Nekada hemioterapija mora jedno vreme da se prekine, pa se daju medikamenti, koji infekciju ne mogu zaustaviti, ali mogu ublažiti simptome. Pri tom se stalno kontroliše opšte zdravlje deteta kao i krvna slika.
    Neke virusne infekcije, kao npr. Varičele (boginje), mogu za decu, koja primaju hemioterapiju, da postanu opasne, jer se u toku ove infekcije mogu razviti po život opasne komplikacije. Obavestite odmah vašeg lekara, ako vaše dete oboli od boginja, da bi se mogle primeniti određene mere, kao npr. smanjenje količine medikamenata ili uzimanje specijalnih Gamaglobulina.
    Takođe deca koja su već imala jednom boginje, a sada su pod hemioterapijom, ako dođu u dodir sa istim  virusom mogu dobiti Herpes zooster.

    Mere sprečavanja infekcija od strane pacijenata:

    Često prati ruke tokom dana, pre i posle jela, kao i posle fizioloških potreba u toaletu.Izbegavati kontakte sa bolesnim osobama, prehlađenim i sa decom koja imaju boginje.Ne grickati nokte i zanokticeSvakog dana tuširati se toplom vodom i blago brisati frotiromPosle stolice oprati dete i pregledati predeo čmara, ako ima pukotinu ili crvenilo obavestiti lekara.

    Drugi neželjeni efekti hemoterapije

    Dejstvo na urinarni sistem

    Neki antikancerski lekovi mogu promeniti boju mokraće, a tada se ne treba uzbuđivati jer adriamicin, rubidomicin i slični lekovi imaju takve efekte. Zlatno žuta boja se javlja tokom primanja leka metotrexata. Tokom primene ovih lekova može mokraća promeniti miris.
    Mnogo veći problem predstavlja pojava krvi u mokraći. Mokraća tada ima tamnije crvenu boju.

    Hemoragični cistitis (nadražena sluzokoža mokraćne besike), posle uzimanja Cyclophosphamida (Endoxana i Ifosfamida). Ovi lekovi izazivaju cistitis, što se može sprečiti, davanjem leka u uz mnogo tečnosti, koja će povećati diurezu i izbacivanje leka iz mokraćne bešike.  Danas se primenjuje lek Uromitexan/ Mesna/ koji sprečava ove promene na mokraćnoj bešici i ove komplikacije su sve ređe. Krv u mokraći može se pojaviti i nedelju dana posle uzimanja medikamenta, zbog toga trebate svog lekara informisati ako se vašem detetu pojavi krv ili crveno obojen urin.
    Uopšte rečeno, dobro je tokom hemioterapije piti mnogo tečnosti, jer se tako olakšava rad bubrega i sprečavaju komplikacije.
    Zadržavanje tečnosti se takođe javlja kod dece na hemioterapiji. Otoci mogu nastati zbog uzimanja slane hrane u toku kortikoterapije, zatim zbog slabijeg izlučivanja mokraće, hormonskih promena. Treba ograničiti unos hrane sa velikom količinom natrijuma i kontrolisati telesnu težinu pacijenata.

    Promene na mišićima i nervima

    Slabost, zamor i bol u mišićima, može nastati zbog anemije ili direktnog dejstva lekova na mišiće. Pacijent oseća peckanje i bolove i otežano se kreće, te je neophodna pomoć roditelja ili sestre kod kretanja.Ovo su prolazne promene. Dugo ležanje dovodi do atrofije mišića, te se savetuje blago kretanje i ustajanje iz kreveta.
    Bolovi u mišićima i otežano kreatanje udruženo je sa promenama na perifernim nervima koji nastaju pod dejstvom leka Oncovina.  To je takođe prolazna promena.

    Promene na srcu i krvnim sudovima

    U toku  primanja lekova antraciklina mogu se javiti promene na srcu. O tome vode računa Vaši lekari koji obavljaju ehosonografske preglede, a takođe prate enzime koji to pokazuju.
    Ako primetite ubrzane otkucaje srca, gušenje ili slične tegobe potrebno je obavestiti lekara.
    Često menjanje braonila prilikom aplikacije leka dovodi do promena na krvnim sudovima. Ako lek ide pored vene mogu nastati znatna oštečenja okolnih tkiva. Prednost  ima stavljanje centralnog venskog katetera, te se tako sačuvaju periferni krvni sudovi, ali je nega tog katetera složenija.

    Promene na jetri

    Jetra je centralna laboratorija organizma, ona učestvuje u detoksikaciji i ima brojne uloge u organizmu. U toku hemioterapije vrednosti jetrinih proba u krvi se povećavaju, što ukazuje na toksično oštećenje jetre. Vaš lekar prati funkciju jetre i ne prekida terapiju dok te vrednosti nisu pet puta veće.
    Pacijent pravilnom ishranom bez konzervanasa i unosom belančevina može da pomogne očuvanju funkcije ovog organa.

    Promene na kostima

    Mnogi pacijenti imaju prvi simptom bol u kostima. Kod nekih pacijenata bol i promene se javljaju u toku terapije. Gustina kostiju je smanjena kod dece, dejstvom bolesti i lekova. Dugo ležanje pogoršava ove simptome. Obično imaju teturav, otežan hod ili bol u kičmi i kolenim zglobovima. Tegobe mogu da se smanje uzimanjem aktivne forme vitamina D i kontrolom kalcijuma u krvi. Kretanje pacijenata pomaže obnavljanju koštanog tkiva. Ako je lekar rendgenom utvrdio značajne promene na kičmi i drugim kostima, onda pokreti moraju biti oprezni i lagani kako ne bi došlo do preloma. Ove promene se gube nakon završene terapije.

    Autor teksta:
    Prof. dr Gordana Kostić
    Klinika za dečije interne bolesti, Niš
    Odeljenje za hematoonkologiju

  • Info

    Transfuzija krvi svaki dan spašava živote. Krv se u bolnicama daje povređenima, bolesnicima kojima se rade velike operacije, transplantacija ćelija i organa, kao i bolesnicima koji se leče od malignih oboljenja ili teške anemije bilo kog uzroka.

    Deca sa leukemijom ili drugom vrstom maligne bolesti uključujući i solidne tumore mogu da budu u situaciji da njihova kostna srž privremeno nije u stanju da proizvede dovoljno krvnih ćelija koliko je potrebno za normalan rad ćelija, tkiva i organa. Kod njih mogu da budu potrebne ponavljane transfuzije crvenih krvnih zrnaca i krvnih pločica.

    O krvi

    Krv je mešavina ćelija i tečnosti od kojih svaki deo ima specifičnu funkciju:

    Crvena krvna zrnca (eritrociti) prenose kiseonik do ćelija i tkiva i iz njih otklanjaju ugljen dioksid. Čine 40% - 45% krvi svake osobe i žive u cirkulaciji 120 dana.Bela krvna zrnca (leukociti) su deo imunog sistema i glavna uloga im je da štite od infekcije. Čine manje od 1% krvi zdravog čoveka.Krvne pločice (trombociti) su ćelijski fragmenti koji stvaraju ugrušak i pomažu u sprečavanju i kontroli krvarenja. Čine oko 5% naše krvi i žive u cirkulaciji oko devet dana.Plazma je žućkasta mešavina vode, belančevina, elektrolita, ugljenih hidrata, holesterola, hormona i vitamina. Čini oko 55% krvi svake osobe.

    Krvne ćelije se stvaraju u kostnoj srži, u spongioznoj supstanci koja se nalazi u mnogim kostima u našem telu. Odrasla osoba ima oko 5 litara krvi. Količina krvi kod dece zavisi od uzrasta i telesne mase i iznosi od 70 mL (odraslo dete) do 100 mL (novorođenče) po kilogramu telesne mase.
    Uprošćeno gledano krv je transportni sistem u organizmu pošto uzima, nosi, i predaje važne sastojke do i od ćelija. Kako cirkuliše kroz čitavo telo krv predaje tkivima i ćelijama kiseonik i druge hranljive sastojke a prikuplja štetne nusprodukte iz tela poput ugljen dioksida i odnosi ga do organa koji imaju ulogu da oslobode odganizam od ovih supstanci.

    Šta je transfuzija krvi?

    Transfuzija krvi je prosta medicinska procedura koju lekari upotrebljavaju za nadoknadu gubitka krvi usled povrede i krvavljenja, i za nadoknadu krvnih ćelija u slučaju da se iz nekog razloga ćelije ne stvaraju ili skraćeno preživljavaju u cirkulaciji. Transfuzija krvi obično ne podrazumeva transfuziju cele krvi, već nekog od njenih sastavnih delova: crvenih krvnih zrnaca, krvnih pločica, plazme, krioprecipitata i veoma retko, belih krvnih zrnaca. Ovakvo lečenje krvnim komponentama se zove komponentna terapija pošto primalac dobija samo onaj deo krvi ili onu krvnu komponentu koja njemu nedostaje. Pacijenti sa malignim oboljenjem najčešće imaju potrebu za transfuzijom eritrocita ili trombocita zbog toga što tokom primene hemioterapije kostna srž privremeno ne može da stvara nove krvne ćelije. Ređe, može biti potrebna plazma ili specijalni delovi plazme. Transfuzija krvi predstavlja samo jedan mali deo od različitih vrsta terapija koje se primenjuju kod dece i odraslih koji se leče od malignih bolesti. Na fotografiji su krvne komponente koje se najčešće upotrebljavaju kod ovih pacijenata.

    Transvuzija krvi - kesa puna krvi
    Slika 1. Kesa pune krvi (gore). Kocentrat afereznih trombocita (prva kesa levo), koncentrat eritrocita (u sredini), koncentrat puliranih trombocita (kesa desno)
    Kao i svi drugi oblici lečenja i transfuzija krvi treba da se primenjuje samo onda kada je to zaista neophodno, odnosno kada ne postoji mogućnost podjednako efikasnog alternativnog lečenja. Prilikom donošenja odluke o davanju transfuzije, lekar Vašeg deteta je razmotrio korisnost transfuzije u odnosu na potencijalne rizike.

    Vi možete slobodno pitati lekara zašto Vaše dete mora da dobije transfuziju i da li postoji mogućnost altenativnog lečenja.

    Odakle krv za transfuziju?

    Krvne komponente za transfuziju krvi pripremaju se iz krvi dobrovoljnih davalaca krvi. Zdrave osobe starosti od 18 do 65 godina mogu dati krv u Službama za transfuziju krvi koje su odlukom Ministarstva zdravlja opredeljene za prikupljanje, obradu, procesiranje, proizvodnju i izdavanje krvnih komponenti bolničkim bankama krvi. Pacijenati oboleli od malignih bolesti dobijaju krvne komponente proizvedene po nacionalnim standardima iz krvi dobijene dobrovoljnim davanjem krvi. Širom sveta mnogo osoba živi i zavisi od ljudi koji dobrovoljno daju svoju krv. Ponekad se krvne komponente a naročito koncentrati trombocita proizvode metodom afereze uz upotrebu specijalnih aparata koji se zovu separtori krvnih ćelija. Ova metoda se zove trombocitafereza.

    Ko može da da krv?

    Krv može da da svaka zdrava osoba koja ima najmanje 18 i najviše 65 godina, težine veće od 50 kilograma. Davalac krvi treba da bude zdrav, da ima dobru krvnu sliku i da bude negativan na uzročnike krvlju prenosivih bolesti: sifilisa, hepatitisa B, hepatitisa C, i virusa humane imunodeficijencije. Muškarci mogu da daju krv na tri meseca a ženske osobe na 4 meseca. Osobe koje ispunjavaju kritrijume za davanje krvi i žele da daju krv treba da se podvrgnu lekarskom pregledu, da daju podatke o svom zdravstvenom stanju i da se podvrgnu testiranju na napred nabrojane bolesti pre davanja krvi. Popunjavanje upitnika sa pitanjima o ponašanju dotične osobe i njegovom zdravlju tokom prethodnog perioda je važno za lekara da odluči da li ta osoba može da da krv i da li je ta krv bezbedna za transfuziju osobama kojima je potrebna.

    Mogu li ja da dam krv za moje dete?
    Danas se izbegava uzimanje krvi od roditelja i bliskih rođaka za transfuziju njihovom detetu ili bliskom rođaku. Za to postoji više razloga od kojih su najvažniji imunizacija deteta na neke antigene krvnih ćelija roditelja što može predstavljati problem u slučaju potrebe za transplantacijom tkiva i organa u budućnosti, i moguća pojava bolesti kalem protiv domaćina. Pored toga, to nije neophodno pošto je transfuzija krvi od nesrodnog dobrovoljnog davaoca danas bezbednija nego ikada ranije. Uzimanje krvi od roditelja i bliskih rođaka treba izbegavati.

    Da li je transfuzija krvi bezbedna?

    Skoro uvek jeste. Zahvaljujući tehnološkim inovacijama koje su primenjene u kolekciji, testiranju davalaca i primalaca krvi, procesiranju, i skladištenju, transfuzija krvi je danas bezbednija nego ikada ranije. Međutim, transfuzija krvi nije bez rizika. Lekar će vam objasniti zašto će primeniti transfuziju krvi uprkos riziku koji postoji i tražiti od Vas da potpišete saglasnost da vaše dete dobije transfuziju.

    Da bi se spečila pojava reakcija opasnih po život kod primaoca, krvna komponenta koja se daje za transfuzije treba da bude kompatibilna sa krvlju davaoca. Kompatibilne su krvne komponente iste ABO i RhD krvne grupe. U Republici Srbiji zastupljenost najznačajnijih krvnih grupa je sledeća:

    Krvna grupa A -41,8 %Krvna grupa B-16,2 %Krvna grupa AB-7,1 %Krvna grupa O-34,9 %

    Osobe svih krvnih grupa mogu da budu RhD-pozitivne i RhD-negativne:
    U našoj populaciji 83% osoba su RhD-pozitivne, a 17 % osoba su Rh-negativne. RhD- pozitivne osobe mogu da dobiju krvne komponente od RhD-pozitivnog i RhD- negativnog davaoca, a RhD-negativne osobe mogu da dobiju samo komponente od RhD-negativnog davaoca. U hitnim situacijama mogući su izuzetci od pravila da svaki pacijent dobije krvnu komponentu svoje krvne grupe. Eritrociti krvne grupe O, RhD-negativan su jedina vrsta krvne komponente koju može da dobije svaki primalac, odnosno osobe svih krvnih grupa. Ovo je korisno u stanjima neodložne potrebe za transfuzijom a krvna grupa primaoca nije poznata. Zbog toga se osobe krvne grupe O, RhD-negativan smatraju univerzalnim davaocima. Osobe krvne grupe AB se nazivaju univerzalnim primaocima pošto mogu da prime eritrocite svih krvnih grupa.

    U našoj zemlji se preduzimaju brojne preventivne mere radi povećanja bezbednosti primalaca krvi:

    Davaoci krvi su zdrave osobe koje daju krv jer žele da pomognu povređenima i obolelima, bez materijalne nadoknade;Ove osobe pristaju da se pre davanja krvi proveri njihovo zdravstveno stanje;Davaoci krvi popunjavaju upitnik u kome odgovaraju na postavljena pitanja o njihovom zdravstvenom stanju i ponašanju. Na osnovu odgovora osoba koja želi da da krv se prihvata ili odbija od davanja krvi;Sva uzeta krv se uvek testira na uzročnike zaraznih bolesti (hepatitisa B, hepatitisa C, virus HIV i sifuilisa) koji mogu da se prenesu transfuzijom krvi;Za transfuziju se izdaju samo jedinice sa negatitivnim rezultatima; Zaražene jedinice krvi se uništavaju posebnim postupkom;Proces testiranja krvi je standardizovan i stalno se nadgleda kako bi bili zadovoljeni najviši standardi;

    Koliko je bezbedna krv davalaca?

    Ponekad postoji bojazan da će se primalac razboleti ukoliko dobije transfuziju neke krvne komponente od dobrovoljnog davaoca krvi. Razloga za brigu nema pošto su usvojeni i primenjuju se nacionalni standardi koji obezbeđuju dovoljne količine bezbedne krvi na teritoriji naše zemlje. Ipak, niko od stručnjaka širom sveta ne može da kaže da je transfuzija krvi apsolutno bezbedna i da je bez ikakvog rizika.

    I pored preduzimanja preventivnih mera i dalje postoji rizik od prenošenja zaraznih bolesti putem transfuzije krvi. On je mali ali se događa i u najbogatijim i najrazvijenijim zemljama sveta. Na primer, serološkim testovima nije moguće otkriti okultnu infekciju virusom hepatitisa B koja se dokazuje molekulskim metodama pa tako rizik od infekcije ovim virusom iznosi od 1: 7000 do 1:100 000. Čak i redovno testiranje svih darova krvi molekulskim metodama ne poništava rizik od sticanja zaraze u potpunosti. U zemljama u kojima se krv davalaca redovno testira molekulskim metodama na uzročnike krvlju prenosivih bolesti događaju se i dalje transmisije uzročnika zaraznih bolesti ali mnogo ređe nego kada se upotrebljavaju serološke metode.

    U zemljama sa ograničenim finansijskim resursima poput naše veoma je važno
    da davaoci krvi daju istinite podatke o svom zdravstvenom stanju prilikom pregleda pre davanja krvi, uključujući podatke o skorašnjim putovanjima u inostranstvo, rizičnom ponašanju, infekcijama, lekovima i drugim zdravstvenim problemima.

    Rad Službi za transfuziju krvi regulisan je Zakonom o transfuziji krvi i sve Službe za transfuziju krvi i bolničke banke krvi‚ moraju da prođu regularnu inspekciju da bi mogle da se bave poslovima vezanim za transfuziju krvi.

    Ipak, najvažniji i najopasniji rizik transfuzije koji može da se spreči je pogrešna transfuzija. To je situacija kada pacijent dobije krv pogrešne krvne grupe ili kada se primeni krvna komponenta koja nije za vaše dete pripremljena i izdata u bolničkoj banci krvi. Da do toga nebi došlo veoma je važno da pomognete prilikom identifikacije vašeg deteta od strane medicinske sestre koja uzima uzorak krvi za zakonom predviđena pretransfuzijska testiranaja. Uvek treba proveriti puno ime i prezime i JMBG, i datum rođenja. Podaci na nalepnici epruvete sa uzorkom za određivanje krvne grupe i nalogu za analize i test podudarnosti moraju da se slažu 100%. Ako ste zapazili bilo kakvo neslaganje obavezno ukažite na to sestri koja obavlja identifikaciju i izma krv za analizu. Ukoliko ona to ne ispravi treba to da kažete glavnoj sestri odeljenja i lekaru vašeg deteta. Pored toga, treba da učestvujete u identifikaciji vašeg deteta prilikom uključivanja transfuzije krvi. Tada će Vas lekar i sestra pitati da kažete puno ime i prezime vašeg deteta i njegov datum rođenja. Lekar i sestra treba da sravne podatke sa naloga za uzimanje krvi sa podacima koje ste vi dali odnosno sa podacima iz kartona krvne grupe i sa nalepnice krvnog produkta koji treba da bude uključen. Na taj način treba da se stvore uslovi da dete dobije krv svoje krvne grupe koja je za njega pripremljena i izdata.

    Pretransfuzijski laboratorijski testovi

    Krv se za tranasfuziju bira tako da bude podudarna u pogledu krvne grupe ABO i RhD. U skladu sa time svakom bolesniku se pre transfuzije određuje krvna grupa ABO i RhD antigen, a RhD negativnim primaocima i Rh fenotip.
    Međutim, na crvenim krvnim zrncima se nalazi preko 100 različitih krvnih grupa, a na krvnim pločicama i belim krvnim zrncima se nalaze njihove krvne grupe o kojima po zakonu nismo dužni da vodimo račina kada pripremamo krv za transfuziju. Zbog toga što može da dođe do stvaranja antitela na antigene eritrocita koje vaše dete nema a koji se nalaze na eritrocitima davaoca, pre svake transfuzije eritrocita radimo analizu skrining antitela i test kompatibilnosti (unakrsnu probu) između seruma vašeg deteta i eritrocita davaoca. Za transfuziju pripremamo i izdajemo eritrocite davaoca sa kojima je unakrsna proba negativna. Do stvaranja antitela na eritrocitne antigene dolazi ređe kod dece nego kod odraslih osoba, kod kojih na svakih 15-20 primalaca jedan stvori antitelo na neki eritrocitni antigen. Ukoliko je vaše dete imunizovano transfuzijom i ima antieritrocitna antitela u svom serumu onda ono ima specijalni zahtev za krv jer pored ABO i RhD komaptibilne krvi ona treba da bude negativna za antigen prema kome je upravljeno to antitelo. Za obezbeđivanje ovakve krvi može biti potrebno mnogo više vremena nego za običnu transfuziju O tome treba da razgovarate sa vašim lekarom i sestrom na odeljenju. Ovo je naročito važno ako se radi o multiplima antitelim.

    Treba da znate da su reakcije na krv uglavnom blage i da brzo prođu U slučaju da dođe do teške reakcije lekari i sestre su obučeni da ih prepoznaju i da ih zbrinjavaju

    Kako se daje transfuzija krvnih komponenti?

    Posle provere relevantnih podataka na kartonu krvne grupe i rezultata unakrsne probe i pisanja transfuzione liste od strane lekara i medicinske sestre transfuziju krvne komponente uljučuje medicinska sestra.

    Sestra punktira kesu sa eritrocitima ili trombocitima koji su izdati na ime vašeg deteta. Krvne komponente se daju pomoću sistema za transfuziju koji je za jednokratnu upotrebu i koji se montira na malo meko plastično crevo sa iglom udenutom u venu na ruci, ili nozi vašeg deteta. Ukoliko dete ima centralni venski kateter transfuzija se daje preko katetera. Bez obzira preko koje igle se daje igla (braunila) mora da bude u potpunosti prolazna.

    Transfuzija po pravilu treba da istekne za 2 sata. Lekar može zahtevati i to napisati na transfuzionoj listi da transfuzija istekne za kraće ili duže vreme. Transfuzija nebi smela da traje duže od 4 sata.

    Šta dete oseća tokom transfuzije?

    Tokom transfuzije dete ne treba da oseća ništa specijalno a posle transfuzije treba da se oseća bolje, naročito posle transfuzije eritrocita. Ukoliko se pojavi povišena temperatura, groznica ili ospa po koži o tome treba odmah obavestiti lekara. Obično se radi o blagim reakcijama ili alergiji, koje prođu brzo posle primene lekova ili posle usporavanja transfuzije. Treba da znate da vaše dete treba brižljivo nadgledati tokom transfuzije. Ako se dete požali da se ne oseća dobro odmah treba da pozovete sestru koja će po potrebi pozvati i obavestiti lekara.

    Zabrinutost deteta i roditelja povezana sa budućom transfuzijom?
    Dete može da se plaši igle, da ima strah od krvi ili da oseća strah zbog prethodnog lošeg iskustva sa transfuzijom. Bez obzira na to koliko to izgledalo na prvi pogled trivijalno, slobodno pokrenite razgovor na tu temu sa sestrom ili lekarom kako biste otklonili strah i zabrinutost.

    Da li primalac može da se razboli posle transfuzije?

    Većina bolesnika se posle primnjene transfuzije eritrocita, trombocita ili plazme oseća bolje nego pre transfuzije. Međutim, kao i kod drugih medicinskih procedura postoji mogućnost da se ispolje simptomi i znaci transfuzijskih reakcija:

    Temperatura može da poraste tokom transfuzije eritrocita, trombocita ili plazme ali i po njihovom završetku. Često je parćena drhtavicom, glavoboljom, mukom, gađenjem i retko povraćanjem. Ova reakcija najčešće nastaje zbog reakcije između imunog sistema primaoca i imunih ćelija davaoca krvi. Kada dođe do ove reakcije doktori će zaustaviti transfuziju krvi i bolesniku dati lek za sniženje temperature. Kada se temperatura spusti na normalu transfuzija može da se nastavi.Alergija nastaje zbog reakcije primaočevog imunog sistema sa proteinima iz davaočeve krvi. Ova reakcija je uglavnom blaga sa pojavom svraba i urtika na koži, ali retko može da bude jaka i da dovede do sniženja krvnog pritiska, i otežanog disanja. Doktori i sestre će zaustaviti transfuziji i dati lekove za alergiju i kortikosteroide. Ako je reakcija bila blaga transfuzija može da se nastavi, a ako je bila jača moraju se preduzeti opsežnije mere pre nego što se transfuzija ponovo započne.Hemoliza podrazumeva razaranje crvenih krvnih zrnaca u cirkulaciji. Ona može da dovede do smrti primaoca. Do nje dolazi kada krv primaoca i krv davaoca nisu podudarne ili kompatibilne. U tom slučaju imuni sistem primaoca razara inkompatibilne eritrocite davaoca. Ako do transfuzije pogrešne krvi dođe doktori će zaustaviti transfuziju i odmah započeti sa lečenjem simptoma. Hemolitična reakcija je retka pošto se u Službama za transfuziju krvi i bolničkim bankama krvi preduzima niz mera sa ciljem da se potvrdi komaptibilnost između primaoca i davaoca krvi pre transfuzije krvi.Sa transfuzijom udruženo akutno oštećenje pluća je retka ali opasna komplikacija transfuzije koja nastaje usled reakcije imunih ćelija primaoca i različitih sastojaka iz krvne komponente koju je primalac dobio. Reakcija se odugrava u krvnim sudovima pluća pa su glavni simptomi povezani sa otežanim disanjem i zahtevaju brzo i energično lečenje u šok sobi na aparatima za veštačko disanje. Ova komplikacija transfuzije ne može da se spreči ali je srećom veoma retka .

    Da li je davanje krvi opasno?

    Osoba koja daje krv ne može da se zarazi prilikom davanja krvi pošto se za uzimanje krvi koriste plastične kese sa crevom i iglom za jednokratnu upotrebu. Kesa sa sistemom za uzimanje krvi je upakovana u plastičnu kesu koja se otvori, izvadi kesa za izimanje krvi, u nju se uzme krv od davaoca, zatim se kesa odvoji, zatvori i šalje na procesiranje i proizvodnju krvnih komponenti. Igla sa crevom se otklanja u posebne kontajnere za potencijalno infektivan materijal koji se potom dezinfikuje i uništava na specijalan način. Davanje krvi je bezbedno i kod najvećeg broja davalaca prođe bez posleduica. Mali broj osoba ima nesvesticu, muku ili gađenje posle davanja krvi. Ovi simptomi obično isčezavaju veoma brzo. Telo davaoca već posle 72 sata nadoknadi plazmu, crvena krvna zrnca posle 6-8 nedelja, pod uslovom da davalac ima dovoljno gvožđa, folne kiseline, i C vitamina u organizmu, odnosno da se ispravno hrani, a krvne pločice nadoknadi posle 48 sati.

    Svake godine u Republici Srbiji prikupi se oko 300 000 doza krvi. Prikupljanje krvi je regulisano Zakonom o transfuziji krvi. Krv se prikuplja, procesira, skladišti i transportuje po pravilima sadržanim u nacionalnim standardima za obezbeđivanje dovoljnih količina bezbedne krvi u Republici Srbiji. Pre upotrebe svaka jedinica krvi se testira na prisustvo uzročnika hepatitisa B i C, HIV i sifilisa.

    Skoro sva prikupljena krv se procesira tako da se iz svake jedinice proizvedu najmanje tri komponente (eritrociti, trombociti i plazma). Iz plazme se proizvode albumin, imunoglobulini i krioprecipitat.
    Deca sa malignim oboljenjima najčešće dobijaju transfuzije eritrocita i trombocita, a ređe transfuzije plazme i krioprecipitata.

    Transfuzija eritrocita
    Crvena krvna zrnca ili eritrociti su krvna komponenta koja se najčešće primenjuje kod pedijatrijskih bolesnika obolelih od malignih oboljenja. Eritrociti su jedine ćelije u organizmu koje mogu da prenesu koseonik do tkiva pa transfuzija eritrocita povećava količinu kiseonika koja dospeva do svih ćelija u telu primaoca.
    Eritrociti se posebnim tehnološkim procesom izdvajaju iz krvi koju su dali dobrovoljni davaoci krvi i primenjuju se kod bolesnika koji su izgubili veliku količinu krvi ili imaju anemiju zbog toga što njihova kostna srž nije u stanju da proizvede dovoljno ćelija ili se te ćelije ubrzano razgrađuju u organizmu. Kod obolelih od malignih oboljenja anemija je posledica smanjenog stvaranja eritrocita u kostnoj srži ukoliko je ona zahvaćena bolešću, pojačanog razaranja samom bolešću ili hemioterapijom koja se upotrebljava za lečenje bolesti. Lekar će brižljivo gledati krvnu sliku i odrediti da Vaše dete dobije transfuziju eritrocita kada proceni da je korisnost transfuzije veća od potencijalnog rizika. Pored toga kod vašeg deteta može postojati potreba za specijalnim vrstama eritrocita kao što su filtrovani eritrociti, ozračeni eritrociti ili oprani eritrociti. Odluku o tome treba da donese hematolog koji leči vaše dete.

    Transvuzija krvi - koncentrat eritrocita
    Slika 2. Koncentrat eritrocita (doza za odrasle levo i dečje doze desno)

    Transfuzija trombocita (krvnih pločica)

    Trombociti imaju ključnu ulogu u zgrušavanja krvi. Zajedno sa tečnim delom krvi koji sadrži koagulacione faktore neophodne u procesu zgrušavanja krvi, oni formirajući ugrušak na mestu povrede krvnog suda sprečavaju da krv napusti krvni sud.
    Deca sa malignim oboljenjima i solidnim tumorima mogu da imaju smanjen broj trombocita zbog toga što je kostna srž razorena bolešću ili lekovima iz hemioterapijskog protokola. U nedostatku dovoljnog broja trombocita može da nastane krvarenje opasno po život. Transfuzije trombocita se daju preventivno kada je njihov broj u krvi ekstemno mali i u cilju lečenja kada uz smanjen broj postoji i pridruženo krvarenje. Ako nema krvarenja i dete nije u akutnoj infekciji trombociti se obično ne daju i pored toga što je njihov broj u krvi snižen.
    Trombociti se specijalnim tehnološkim postupkom izdvajaju i koncentrišu iz date krvi dobrovoljnih davalaca. Za transfuziju odraslom detetu potrebno je 6-8 doza ovako pripremljenih trombocita. Da bi se očuvala njihova funkcija čuvaju se na temperaturi 22°C uz neprekidno „ljuškanje” na mešalici. Rok upotrebe je 5 dana od dana poroizvodnje. U posebnim stanjima hematolog može zahtevati da se trombociti ozrače ili filtriraju pre transfuzije.

    Šta su aferezni trombociti?

    Afereza je specijalna procedura kojom se iz krvi izdvaja samo jedan sastojak krvi davaoca (trombociti, plazma, leukociti, eritrociti) uz istovremeno vraćanje ostalih delova krvi. Procedura se izvodi uz upotrebu aparata - separatora krvnih ćelija. Pošto davalac daje samo jedan sastojak krvi (jednu komponentu) on može da bude davalac mnogo više puta nego kada standardno daje krv. Tako dobrovoljni davalac može da da trombocite na separatoru 24 puta u toku jedne godine a krv samo 3-4 puta. U našoj zemlji se ovako proizvode trombociti za lečenje transplantiranih bolesnika i bolesnika retkih krvnih grupa kod kojih nije moguće obezbediti dovoljan broj koncentrata trombocita uobičajenim davanjem krvi.
    S obzirom na to da u našoj zemlji nema registra dobrovoljnih davalaca afereznih trombocita može biti neophodno da porodica bolesnika u slučaju potrebe sama okupi davaoce trombocita.

    Transvuzija krvi - koncentrat afereznih trombocita
    Slika 3. Koncentrat afereznih trombocita

    Šta je autologna transfuzija?

    Autologna transfuzija je procedura u kojoj bolesnik dobija svoju krv koju je dao najviše mesec dana pred transfuziju. Krv za sopstvene potrebe mogu da daju bolesnici kod kojih je planirana hirurška intervencija za koju je prema iskustvu potrebna krv. Krv se uzima, konzerviše i čuva u bolnici za potrebe samo tog pacijenta. Ovakva krv se ne može dati drugom bolesniku, a u slučaju da nije upotrebljena mora da se uništi po za to predviđenoj proceduri.

    Autologna, sopstvena krv ne nosi rizik od pogrešne transfuzije i nema rizika od zaraze krvlju prenosivim bolestima. Međutim, za davanje krvi moraju da budu ispunjeni uslovi od kojih je najvažniji da davalac ima dobru krvnu sliku. U određenim stanjima moguće je smanjiti potrebu za krvlju dobrovoljnih davalaca krvi na taj način što se bolesniku vrati njegova krv koja je tokom operacije prikupljena pošto je iscurela u trbušnu ili grudnu duplju.

    Ako želite da Vaše dete tokom operacije dobije sopstvenu krv pitajte lekara da li kod njega može da se uzme krv za ovu namenu.

    Lekar vašeg deteta treba da predloži autolognu transfuziju ukoliko smatra da zdravstveno stanje vašeg deteta omogućava davanje krvi.

    Šta su imunoglobulini?

    Imunoglobulini, ili gamaglobulini se proizvode iz humane plazme i upotrebljavaju za poboljšanje imuniteta. Obično se daju bolesnicima kada nisu u stanju da se izbore sa infekcijom, pogotovu u situaciji kada je imuni sistem zbog bolesti ili upotrebe hemioterapijskih lekova oslabljen. Pored toga imunoglobulini se upotrebljavaju za lečenje brojnih autoimunih oboljenja. Specijalni imunoglobulini se prepisuju za lečenje virusnih infekcija, za lečenje tetanusa i besnila.

    Šta su alternative transfuziji krvi?

    Istraživači već godinama intenzivno rade na pronalaženju zamene za krv kako bi se eliminisali rizici koji prate transfuziju alogene krvi. Još uvek nije pronađena i verovatno još dugo neće biti na raspolaganju prave zamene za ljudsku krv. Do sada su razvijeni produkti koji prolazno nadoknađuju transportnu funkciju eritrocita, takozvani transporteri kiseonika.. To su hemoglobinski zamenici – perfluoro komponente koje mogu da se upotrebljavaju kratkotrajno ali se njihova upotreba još uvek smatra eksperimentalnom.
    Druge vrste produkata koji mogu biti potrebni su tečnosti za nadoknadu volumena poput fiziološkog rastvora, ringer laktata ili dekstrana. Ovo su intravenozne solucije koje služe da se nadomesti krvni volumen ali ne mogu da zamene crvena krvna zrnca jer ne mogu da prenose kiseonik. Druge tečnosti za nadoknadu volumena su albumin, koji sadrži belančevine i održava krvni pritisak pa se upotrebljava za prevenciju i lečenje šoka u slučaju krvavljenja.

    Šta su hematopoezni faktori rasta?

    Hematopoiezni faktori rasta potpomažu nastanak krvnih ćelija. Od njih se najčešće upotrebljavaju faktor rasta garnulocitnih kolonija (Neupogen) i faktor rasta eritrocitnih kolonija (Eritropoietein). Međutim, nijedan od ovih faktora ne može da zameni primenu krvnih komponenti kada se neophodne.
    Granulociti su vrsta belih krvnih zrnaca ili leukocita koja štiti od infekcije bakterijama. Transfuzije granulocita druge osobe se više ne daju jer u organizmu primaoca mogu da naprave više štete nego koristi. Njihovu primenu učestalo prati porast temperature, i njima može da se prenese infekcija, naročito citomegalovirus koji je jako opasan kod obolelih od malignih bolesti pošto je kod njih obično oslabljen imunitet. Bolesnici mogu da imaju snižen broj leukocita i granulocita posle hemioterapije pa lekari brižljivo nadgledaju njihov broj u krvi. U slučaju velikog manjka granulocita može da nastane ozbiljna infekcija. Da se to nebi dogodilo, lekar može da prepiše preventivno lek koji će da stimuliše stvaranje leukocita u kostnoju srži. Ovaj lek se zove Neupogen (filgrastim).
    Kako zadovoljiti potrebe za krvnim komponentama?
    U svim zemljama sveta postoji problem u zadovoljenju potreba sa krvnim komponentama. Da bi u svakom trenutku krv pripremljena za transfuziju čekala pacijenta, a ne pacijent krv potrebno je da zdrave osobe redovno daruju svoju krv. Uloga svih, i zdravih i bolesnih je da podstiču davalaštvo krvi pri čemu zdravi ukoliko nisu, treba da postanu članovi familije davalaca krvi. Ako već nisi, postani davalac krvi !

    Autor teksta:
    Prim. dr sc. med. Dobrila Veljković,
    Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “Dr Vukan Čupić”, Beograd

  • Info

    Laboratorijska dijagnostika leukemija  zasniva se na proučavanju leukemijskih ćelija  u kostnoj srži i perifernoj krvi i ima tri osnovna cilja. To su:

    postavljanje dijagnozeklasifikacija leukemijaprocena efikasnosti lečenja

    Cilj ovako kompleksnog pristupa  dijagnostici je da se precizno utvrdi tip leukemije i da se na osnovu toga odabere odgovarajući oblik lečenja.

    POSTAVLJANJE DIJAGNOZE

    Prvi korak pri postavljanju dijagnoze je prepoznavanje leukemijskih ćelija (blasta), odnosno njihovo  razlikovanje od normalnih   ćelija krvi (ćelija hematopoeze). Od presudnog značaja je ispitivanje kostne srži pošto kod oko 20% bolesnika blasti nisu prisutni u perifernoj krvi  ili se njihov  izgled u perifernoj krvi i kostnoj srži razlikuje. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze akutne leukemije su: prisustvo ³25% limfoblasta u kostnoj srži kod akutnih limfoblastnih leukemija (ALL), ili ³20% mijeloblasta kod akutnih mijeloblastnih leukemija (AML). Uobičajeno je da se kostna srž dobija postupkom aspiracije   koju je u odabranim slučajevima neophodno dopuniti biopsijom.

    Kostna srž predstavlja meko tkivo koje se nalazi u šupljim delovima većine kostiju i ima ulogu u stvaranju ćelija krvi.

    Aspiracija  je usisavanje  male količine tečnosti iz kostne srži uz pomoć specijalne igle, a biopsija je uzimanje malog komada kostne srži uz pomoć specijalne igle za biopsiju.  Materijal dobijen aspiracijom obezbeđuje nam ćelije za procenu njihovog izgleda, dok je uzorak biopsije pogodan za procenu  celularnosti, kao i rasprostranjenosti oštećenja  u kostnoj srži, a služi nam i kao zamena za aspirat u slučajevima kada ga nije moguće dobiti u dovoljnoj količini  (napr. kada  se u kostnoj srži nalazi izrazito mali broj ćelija). 

    Jedna od dijagnostičkih procedura je i pregled  cerebrospinalne tečnosti koji treba da ukaže  na stepen rasprostranjenosti leukemije u organizmu (da li je leukemija zahvatila nervni sistem). Tečnost se dobija iz kičmenog kanala, specijalnom iglom, a procedura se naziva lumbalna punkcija. U laboratoriji se vrše citološka (mikroskopski pregled ćelija i prepoznavanje leukemijskih ćelija ukoliko su prisutne) i biohemijska ispitivanja.

    KLASIFIKACIJA AKUTNIH LEUKEMIJA

    U cilju klasifikacije akutnih leukemija  primenjuje se istovremeno nekoliko različitih tehnika za ispitivanje leukemijskih celija, kao što su ispitivanje: 

    izgleda  (citomorfologija) i hemijskih reakcija (citohemija)  imunoloških osobina (imunofenotipizacija)  promena koje se dešavaju na nivou hromozoma (metode citogenetike) i gena (metode molekularne genetike) 

    Na osnovu navedenih ispitivanja Svetska zdravstvena organizacija (WHO) je  formirala klasifikaciju leukemija i hematoloških tumora.   U njenoj izradi je učestvovalo  više od 50 patologa iz celog sveta.  Prihvaćena je kao standard i priznali su je   stručnjaci koji su formirali sve dotadašnje  najznačajnije klasifikacije.  U ovoj najnovijoj klasifikaciji   hematološke maligne bolesti primarno su grupisana prema vrsti ćelija krvi od kojih su nastale, a specifične hromozomske promene predstavljaju jedan od najvažnijih dijagnostičkih parametara za određivanje tipa bolesti.

    Ispitivanje izgleda i hemijskih reakcija

    Prepoznavanje leukemijskih ćelija, odnosno ispitivanje njihovog izgleda,  vrši se mikroskopskim pregledom razmaza aspirata kostne srži i periferne krvi koji su obojeni tehnikom May-Grünwald Giemsa (MGG). Ispitivanje hemijskih reakcija vrši se specijalnim tehnikama bojenja od kojih su najznacajnija bojenja na  mijeloperoksidazu (MPO) ili SudanBB (SBB)  i nespecifičnu esterazu, odnosno alfa naftil acetat esterazu (ANAE).  Ispitivanjem izgleda i hemijskih reakcija se postiže jedna od klasifikacija -   FAB (Francuska-Americka-Britanska kooperativna grupa) klasifikacija akutnih leukemija   na tri podtipa akutnih limfoblastnih leukemija (L1, L2 i L3) i osam podtipova akutnih mijeloblastnih leukemija (M0, M1, M2, i M3 sa granulocitnom diferencijacijom, M4 i M5 sa monoblastnom diferencijacijom, M6 - eritroleukemija - porekla crvenih krvnih zrnaca,  i M7 - megakarioblastna leukemija - porekla krvnih pločica).  Izgled ćelija i hemijske reakcije koje se odigravaju u njima   ne mogu sa sigurnošću da nam potvrde  kojoj vrsti ćelija (ćelijskoj lozi) pripadaju leukemijske ćelije, pa je neophodno:

    Ispitivanje imunofenotipa

    Imunofenotipizacija ili  ispitivanje imunoloških osobina leukemijskih ćelija,  tj. dokazivanje  imunoloških markera na površini ili unutar ćelija,  predstavlja najbitniju komponentu dijagnostičkog postupka kojim se postiže precizno tipiziranje leukemijskih ćelija. 
    Ispitivanje se vrši   savremenom tehnologijom - metodom protočne citometrije,koja uz pomoć lasera i moćnih kompjuterskih softvera velikom brzinom analizira leukemijske ćelije  koje su prethodno posebnim postupkom obeležene fluorescentnim bojama.  Na ovaj način  se postiže druga vrsta klasifikacije -  EGIL (Evropska grupa za imunolosku klasifikaciju akutnih leukemija) klasifikacija akutnih leukemija na:  limfoblastne (ALL), mijeloblastne (AML), bifenotipske  i nediferencirane akutne leukemije.  ALL se, na osnovu prisutnih ćelijskih markera dele na dve velike grupe: one koje su  porekla B limfocitne  (B-ALL) i one koje su porekla T limfocitne celijske loze (T-ALL). Svaka od tih grupa je, prema stepenu zrelosti leukemijskih celija, podeljena na po cetiri podtipa. Kao posebna kategorija navodi se ALL sa  ispoljavanjem jednog ili dva mijeloidna markera. U grupi AML se razlikuje šest podtipova:  mijelomonocitna, eritroidna, megakariocitna, slabo diferencirana mijeloidna, TdT+ AML i AML sa ispoljavanjem jednog ili dva limfoidna markera. Manje učestale grupe, kao što su nediferencirana ili bifenotipske  akutne leukemije,  dijagnostikuju se prema  posebnim kriterijumima, odnosno sistemu bodovanja prisutnih ćelijskih antigena. 
    Metode citogenetike i molekularne genetike
    Dokazano je da promene na hromozomima (naslednom materijalu) dovode do transformacije normalnih ćelija krvne loze u maligne, “leukemijske” ćelije. Promene na hromozomima, strukturne ili numeričke, su povezane sa određenim tipom leukemije i imaju prognostički značaj. Specifične hromozomske promene, koje su povezane sa malignitetima objavljene su 2007. godine u “Database of Chromosome Aberrations in Cancer”, autora Mitelman-a. Najčešće hromozomske aberacije koje uzrokuju nastanak leukemija kod dece  prikazane su u tabeli 2.
    Tabela 2.  Najčešće hromozomske aberacije u leukemijama kod dece


    TIP LEUKEMIJE HROMOZOMSKE ABERACIJE FREKVENCIJA
    U DEČIJEM UZRASTU FUZIONI GEN TIP
    PROTEINA B-ALL t(12;21)(p13;q22) 25% TEL-AML1 transkripcioni faktor t(1;19)(q23;p13) 5% PBX-E2A transkripcioni faktor t(4;11)(p13;q23) 6% MLL-AF4 transkripcioni faktor t(9;22)(q34;q11) 5% BCR-ABL tirozin kinaza T-ALL t(11;14)(p13;q11) 4% TCR transkripcioni faktor AML t(8;21)(q22;q22) 12% AML1-ETO transkripcioni faktor t(16;16)(p13;q22) 12% CBFβ-MYH11 transkripcioni faktor inv(16)(p13;q22) transkripcioni faktor t(15;17)(q22;q12) 75% PML-RARα ćelijski
    receptor t(11;17)(q34;q12) RARα-PLZF ćelijski
    receptor CML t(9;22)(q34;q11) 3% BCR-ABL tirozin kinaza

    B-ALL - B akutna limfoblastna leukemija, T-ALL - T akutna limfoblastna leukemija, AML - akutna mijeloidna leukemija, CML - hronična mijeloidna leukemija

    U cilju postavljanja što preciznije dijagnoze kod leukemija, često je neophodno koristiti veći broj tehnika savremene genetike: citogenetiku, fluorescentnu in situ hibridizacija (FISH), lančano umnožavanje molekula DNK (PCR) ili kvantitativno umnožavanje molekula DNK (RQ-PCR).

    Klasična citogenetika, analizom na svetlosnom mikroskopu, omogućava otkrivanje krupnih strukturnih i numeričkih hromozomskih promena u kostnoj srži pacijenata obolelih od leukemija.
    Metode molekularne genetike omogućavaju otkrivanje sitnijih promena na genima, koje nije moguće videti pod mikroskopom. Prednost molekularnih metoda je njihova visoka osetljivost, koja omogućava detekciju jedne maligne ćelije u čak milion normalnih ćelija. Na ovaj način moguće je otkriti prisustvo retkih malignih klonova, kao i praćenje minimalne rezidualne bolesti (MRD).
    RT-PCR metodom se kod pacijenata obolelih od leukemije ciljano ispituje prisustvo određenih promena na genima, kao što su translokacije: t(9;22), t(4;11), t(12;21), t(1;19), t (15;17), t(8;21).
    Kvantitativna PCR analiza, upotrebom “real time” PCR aparata, obezbeđuje veću osetljivost analize i procenu odgovora bolesnika na lečenje, kao i precizno doziranje terapije kod bolesnika pozitivnih za BCR-ABL rearanžman.
    STR-PCR metoda omogućava praćenje pacijenata nakon transplantacije kostne srži, sa ciljem da se na vreme otkrije odbacivanje kalema ili pojava recidiva bolesti. Ovom metodom se pre transplantacije odrede razlike na nivou naslednog materijala između davaoca i primaoca, a zatim se ove razlike prate u određenim vremenskim intervalima nakon transplantacije kostne srži.
    Zahvaljujući razvoju tehnika citogenetike i molekularne genetike sve su veći uspesi u lečenju pacijenata obolelih od maligniteta. Metode citogenetike i molekularne genetike omogućavaju potvrdu dijagnoze, svrstavaju pacijente u određenu grupu rizika (standardni, srednji ili visoki), pomažu u izboru i doziranju terapije. Takođe, nova saznanja iz oblasti genetike omogućavaju razvoj novih, manje toksičnih pristupa u lečenju pacijenata obolelih od leukemije.

    PROCENA EFIKASNOSTI LEČENJA
    Efikasnost lečenja AL procenjuje se praćenjem  brzine  nestajanja leukemijskih ćelija iz kostne srži tokom lečenja. Zahvaljujući velikom napretku u dijagnostici hematoloških malignih bolesti danas je moguće   pouzdano  prepoznavanje  veoma malog broja malignih ćelija, poznatog kao minimalna rezidualna bolest (MRB ili MRD u literaturi na engleskom jeziku).
    Za kontrolu MRB postoji nekoliko tehnika koje se razlikuju prema osetljivosti i brzini izvođenja, kao i ceni. Osetljivost  se kreće od mogućnosti otkrivanja 1 leukemijske ćelije na 100 normalnih kod mikroskopskog (citološkog) pregleda kostne srži, kao i  pregleda koji se vrši metodama citogenetike. Zatim 1 na 10 000 normalnih ćelija kod procene metodom protočne citometrije,  i 1 na  milion normalnih ćelija kod procene na nivou gena.

    Remisija, odnosno MRB se za sada procenjuju mikroskopskim pregledom kostne srži.  Rađene su studije u više svetskih centara i utvrđeno je da  osetljive metode za kontrolu MRB  kod ALL dečijeg doba daju pouzdanije informacije o broju zaostalih leukemijskih ćelija, kao i o prognozi bolesti.  To je, pre svega značajno za procenu ranog odgovora na lečenje i u budućnosti će se verovatno koristiti za modifikovanje lečenja:  povećanje  ili smanjenje intenziteta.   Dve metode su se posebno istakle kao  pogodne  za procenu MRB kod ALL. To su: protočna citometrija koja otkriva imunofenotip  (imunološke osobine leukemijskih ćelija) udružen sa leukemijom, i  PCR metoda   koja otkriva  MRB na nivou gena. Prednost se daje   protočnoj citometriji koja je prihvatljivija  za rutinske laboratorije.  Relativno je jeftina,  primenljiva kod  > 95% bolesnika,  ima osobine pouzdane metode za procenu MRB i rezultati su slični PCR metodi  koja otkriva  MRB na nivou gena.     

    Leukemije  se dijagnostikuju na isti način, prema gore navedenim postupcima tj. svetskim standardima,  kod sve obolele dece na teritoriji Srbije, Crne Gore i Republike Srpske, a ostvarena je i dobro organizovana saradnja između centara koji se bave lečenjem. To su: dva centra u Beogradu, i po jedan u Novom Sada, Nišu  i Banja Luci.

    Naša Nacionalna grupa za akutne leukemije dečijeg doba, koja radi u okviru Intersekcijskog odbora za dečiju hematologiju i onkologiju Srpskog lekarskog društva,  je član i aktivan učesnik  internacionalne grupe (I-BFM grupa) za leukemije dečijeg doba. U okviru saradnje sa I-BFM grupom   započećemo praćenje MRB osetljivom metodom protočne citometrije i kod naše obolele dece, najverovatnije  krajem 2009.godine.

    Autor teksta:
    Prim dr Bojana Slavković
    Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“, Beograd

  • Info

    Promene u usnoj šupljini koje prate akutne leukemije ili se javljaju tokom primene terapijskih protokola uglavnom su nespecifične. Nastaju usled sklonosti ovih pacijenata ka infekcijama i kao posledica  metaboličkih poremećaja u epitelu sluzokože usta koji je osetljiv na najmanji poremećaj snabdevanja krvlju.

    Najčešće promene u usnoj šupljini su mukozitisi, infekcije, bol, poremećaj ukusa i poremećaji funkcija pljuvačnih žlezda što može dovesti do sekundarnih komplikacija  kao što su gubitak tečnosti, poremećaj ishrane i pothranjenost. U pacijenata koji su  u mijelosupresiji, oralna oboljenja mogu biti uzrok sistemskih infekcija koje ugrožavaju život pacijenta.  Promene su najizraženije na gingivi i epitelu jezika dok su na oralnoj sluzokoži promene manifestuju u vidu ranica, infekcija i tačkastih krvarenja. Gingiva je uvećana, sunđerasta i mekana zbog prisustva velikog broja leukemičnih ćelija a javlja se i krvarenje desni. Na nastanak i težinu oralnih promena mogu uticati i lokalni uzroci kao što su neadekvatna oralna higijena i već prisutni zapaljenski procesi u ustima i karijesni zubi.
    S druge strane roditelji i porodica su zaokupljeni terapijom osnovne bolesti, zanemaruju najčešće, već narušeno zdravlje usta i zuba.

    Deca obolela od akutne leukemije zahtevaju izuzetnu pažnju pri stoamatološkom radu kako preventivnom, tako i terapijskom. Tretman oboljenja usta i zuba kao i komplikacija primenjenih terapijskih protokola u lečenju osnovnog oboljenja obuhvata zdravstveno vaspitanje pacijenata i roditelja, dijagnostiku i lečenje postojećih bolesti usta i zuba pre početka terapije, tokom terapije kao i po završetku lečenja.
    Procena stanja zdravlja usta i zuba i stabilizacija oralnih oboljenja  pre primene protokola za lečenje akutne leukemije je veoma bitna. Stoga je neophodno istaći značaj preventivnih mera koje se mogu sprovesti u očuvanju zdravlja usta i zuba kao i na sprečavanje i ublažavanje štetnih efekata primenjenih protokola u lečenju dece sa akutnom leukemijom na oralna tkiva.
    Pravilna briga u očuvanju zdravlja usta i zuba u obolele dece pre, tokom i nakon terapije ima značajnu ulogu u sprečavanju i ublažavanju oralnih komplikacija koje mogu kompromitovati tok lečenja a ponekada ugroziti i život pacijenta.
    Plan stomatološkog tretmana i nega dece sa akutnom leukemijom zavisi od tipa primenjenog protokola i fizičkog i hematološkog statusa pacijenta. 
    Stomatološki tretman varira, i osim u hitnim slučajevima, ne sme se sprovoditi dok pacijent nije u remisiji. Preventivne mere su brojne i mogu značajno da smanje rizik od bakteriemije i septikemije, kao i da očuvaju zdravlje zuba, gingive i usta. Prevenciju oralnih oboljenja treba započeti pre imunosupresije, kako bi se izbegle komplikacije tokom hemioterapije.
    Stomatološki tretman uz korišćenje pouzdanih modifikacija, mora biti urađen efikasno i brzo, vodeći računa o istoriji osnovne bolesti, trenutnom stanju pacijenta, primenjenom terapijskom protokolu i stomatološkom statusu.

    Neopodno je istići da bi svakom pacijentu,  pored osnovnih načela, trebalo prilagoditi i individualni program, u skladu sa njegovim trenutnim stanjem i uz konsultaciju sa nadležnim lekarom. Prevencija i terapija oralnih oboljenja se može sprovoditi u tri faze: pre početka hemioterapije, za vreme trajanja hemioterapije i posle hemioterapije.

    Stomatološka nega pre početka terapije:

    Procena stanja oralnog zdravlja pre primene terapije, koju obavlja stomatolog, obuhvata pregled zuba i mekih oralnih tkiva i  rendgen snimanja,  kako bi se otkrili mogući izvori infekcije. Ovo podrazumeva otkrivanje i sanaciju postojećih karijesa, infekcija i problema na zubima, otklanjanje potencijalnih mesta infekcije i povreda ( npr. smena zuba u dece, slomljeni zubi, neadekvatni ispuni), delimično iznikli umnajci, ortodontski prstenovi, loše podešene proteze, takođe vađenje zuba koji mogu biti uzrok infekcije i problema u budućnosti. Takođe je važna obuka pacijenata, roditelja i staratelja o važnosti pravilne i redovne oralne higijene i ishrane i ukazivanje na prednosti dobre oralne higijene pre i tokom terapije leukemije koje se odnose na: smanjenje rizika i težinu komplikacija koje se javljaju u ustima, prevenciju oralnih infekcija koje mogu da dovedu do potencijalno fatalnih sistemskih infekcija, prevencija ili smanjenje komplikacija koje mogu kompromitovati ishranu, prevencija i smanjnjenje bola u ustima, očuvanje oralnog zdravlja i samim tim unapređenje kvaliteta života.

    Preventivne mere:
    Oralna higijena: podrazumeva četkanje zuba i jezika 2 do 3 puta dnevno korišćenjem uobičajene meke četkice, ili električne četkice vodeći računa o hematološkom statusu pacijenta. Korišćenje ultrazvučne četkice i  interdentalnog konca  treba  preporučiti  samo pravilno i dobro obučenim  pacijentima (konac posle 12. godine). Pacijenti sa lošom oralnom higijenom i oboljenjima gingive mogu da koriste rastvore chlorhexidin-a (deca 0,12% bezalkoholni rastvor) za ispiranje usta jednom dnevno dok se ne poboljša stanje zdravlja gingive ili do početka mukozitisa. Za ispiranje usta koristiti isključivo prepatate koji u sebi ne sadrže alkohol.  Visoke koncentracije alkohola u sredstvima za ispiranje usta, mogu da uzrokuju nelagodnost pacijentima i isuše tkiva.

    Pravilna ishrana: Pacijentu treba da koristi nekariogenu dijetu obzirom na visoki kariogeni potencijal dijetetskih dodataka bogatih ugljenim hidratima  medikamenata za oralnu upotrebu u pedijatriji koji sadrže dosta saharoze. Stoga deca treba, obavezno, da isperu usta vodom posle njihove upotrebe, ako nisu u mogućnosti da operu zube.

    Fluoridi:Preventivne mere podrazumevaju upotrebu fluorida u pastama za zube, dodatke fluorida ako su indikovani (korišćenje neutralnih (nezakišeljenih) tečnosti ili gelova sa fluoridima, 1,1% NaF, za lokalnu, dnevnu upotrebu, ili aplikaciju lakova sa visokim koncentracijama fluorida (samo u stomatološkoj ambulanti) za pacijente visokog rizika za nastanak karijesa ili sa suvim ustima).

    Stomatološka nega tokom perioda imunosupresije:
    Preventivne mere  tokom primene hemioterapije se odnose na sprečavanje i tretiranje bilo kojih sporednih efekata  na  tkivima usne šupljine  koji  mogu nastati kao posledica primnjenih protokola.

    Preventivne mere:
    Oralna higijena: Intenzivna stomatološka briga je od velike važnosti zato što smanjuje rizik od razvoja umerenog/jakog mukozitisa a može sprečiti infekciju u usnoj šupljini i septikemiju . Trombocitopenija ne mora da bude  odlučujuća za sprovođenje mera oralne higijene pod uslovom da  je pacijent dobro  obučen i sposoban da četka zube bez krvarenja, pri različitim nivoima broja trombocita. Pacijenti treba da koriste ultrameke četkice od sintetičkih zaobljenih vlakana 2 do 3 puta dnevno. Paste za zube sa fluoridima se mogu koristiti. Ako ih pacijent ne podnosi tokom perioda kada je prisutan mukozitis, treba da prekinu njihovu upotrbu i kao zamenu koristiti vodu, blagi rastvor sode bikarbone ili fiziološki rastvor. Ovim pacijenatima se ne preporučuju paste za zube koje sadrže natrijum lauril sulfat koji može pogoršati stanje mukozitisa. Ako umereni mukozitis pređe u tešku formu i pacijent ne može da koristi uobičajenu četkicu za zube ili četkicu sa vlaknastim vrhovima, mogu se koristiti penaste četkice ili supermeke četkice zamočene u vodeni rastvor chlorhexidina. Četkicu treba dobro oprati i  osušiti između upotrebe, obzirom da se na vlaknima zadržava veliki broj mikroorganizama. Električna i ultrasonična četkica se može koristiti samo ako su  pacijenti sposobni da ih koriste a da pri tome ne povređuju i iritiraju gingivu i meka tkiva. Korićenje sredstava za vodenu irigaciju (Water-pick) ili čačkalica ne preporučuje se kada je pacijent u pancitopeniji.
    Ishrana:Saveti o pravilnoj ishrani su isti kao i za period pre imunosupresije. U ovom periodu se ne preporučuje, pored ugljenih hidrata, i iritirajuća hrana koja može dodatno oštetiti meka oralna tkiva.
    Fluoridi: Preventivne mere uključuju korišćenje pasti za zube sa fluoridima i dodatke fluorida ako su indikovani (tečnosti ili gelova sa neutralnim fluoridima (nezakišeljenim), 1,1% NaF, za lokalnu, dnevnu upotrebu ili lakove sa fluoridima za pacijente visokog rizika za nastanak karijesa i /ili kserostomijom).
    Nega usana: Kremovi i masti bazirani na lanolinu i vodi su efikasniji i deluju zaštitno protiv oštećenja a ne preporučuju se produkti koji su bazirani na petroleumu .
    Zdravstveno vaspitanje:edukacija pacijenta i njihovih staraoca  ukazuje na važnost optimalne stomatološke brige u cilju sprečavanja pojave i ublažavanja oralnih promena i nelagodnosti tokom tretmana i mogućih akutnih i dugotrajnih efekata primenjenih protokola.

    Stomatološka nega po završetku lečenja
    Ciljevi stomatološkog/oralnog pregleda posle završetka terapije ima dva dela: Očuvanje optimalnog oralnog zdravlja i obuku pacijenta, roditelja i staraoca o važnosti optimane oralne nege da bi se smanjili oralni problemi i nelagodnosti posle tretmana i oko mogućih akutnih i dugotrajnih efekata primenjene terapije.

    Preventivne mere :

    Oralna higijena:Pacijent treba  da nastavi četkanje zuba 2-3 puta dnevno. Četkica treba da bude oprana i sušena na vazduhu između upotrebe i redovno zamenjivana. Tehnika četkanja zuba mora biti prilagođena pacijentovim potrebama. Pacijenti koji su dobro obučeni treba da nastave sa pravilnom upotrebom interdentalnog konca.
    Ishrana: Stomatolozi i ceo tim treba da preporučuje nekariogenu dijetu i da savetuje korisnike o visokokariogenom potencijalu dijetetskih dodataka bogatih ugljenim hidratima i medikamentima za oralnu upotrebu koji se koriste u pedijatriji a izuzetno bogatim saharozom.
    Fluoridi: Preventivne mere obuhvataju upotrebu pasti za zube sa fluoridima i dodatke fluorida za profesionalnu upotrebu, ako su indikovani kao što je već navedeno.
    Nega usana: Preporučuju se kremovi i masti bazirani na lanolinu koji su efikasni i deluju zaštitno protiv oštećenja.
    Zdravstveno vaspitanje:edukacija pacijenta roditelja i njihovih staraoca  ukazuje na važnost optimalne stomatološke brige u cilju smanjenja oralnih problema/nelagodnosti tokom tretmana i mogućih akutnih i dugotrajnih efekata primenjenih protokola.

    Stomatološka nega  u pacijenata sa transplantacijom koštane srži (HTC)
    Specifične komplikacije mogu biti u vezi sa različitim fazama terapije transplantacije hematopoetičnih ćelija (HTC).

    I Faza : Pre transplantacije:
    Oralne komlikacije zavise od trenutnog opšteg i oralnog zdravlja, promena u ustima u tim  stanjima i oralnih komplikacija nastalih primenjenom medicinskom terapijom.
    Stomatološka i oralna nega pre transplantacije:  Mnogi od principa su slični i  već opisani. Dve važne razlike su: Prva, u pacijenata koji su na terapiji transplantacije hematopoeznih ćelija (HTC), pacijenti dobijaju svu hemioterapiju i/ili  zračnu terapiju samo nekoliko dana pre transplantacije i  druga, kod ovih pacijenata će biti produžena imunosupresija tokom transplantacije. Izabrana stomatološki tretman će biti  odložen dok se,  imunološki ne stabilizuju, što može trajati od  9 do 12 meseci posle transplantacije ćelija koštane srži, ili duže ako se razvije  hronična bolest kalema protiv domaćina. U profilaksi nastanka bolesti kalema protiv domaćina se često koriste lekovi za imunosupresiju primaoca, kao što su ciklosporin ili metotreksat. Metotreksat ima stomatotoksično dejtvo i prati ga često, pojava mukozitisa dok ciklosporin dovodi do uvećanja gingive. Zato, svi stomatološki tretmani moraju biti završeni pre nego su deca započela sa teraijom, da bi eliminisali  stomatološko oboljenje koje može voditi ka komplikacijama tokom i posle transplantacije.

    II Faza:    Uslovljena neutropenijom
    Oralne komplikacije su u vezi sa ograničenošću režima  i primenjenom medicinskom terapijom, oko 30 dana posle transplantacije. Mukozitis, kserostomija, bol i krvarenje u ustima, prateće infekcije i poremećaj ukusa se mogu javiti. Mukozitis koji se javlja u ovoj fazi može biti sprečen ili ublažen dobrim merama oralne higijene i vlaženjem usne šupljine. Za ispiranje usta može da se koristi blagi rastvor sode bikarbone, fiziološki rastvor ili bezalkoholna sredstva za ispiranje usta ili neki od gelova koji stvaraju zaštitni film i tako sprečavaju povredu već oštećene sluzokože, smanjuju bol i omogućavaju normalno uzimanje hrane i tečnosti. Ta sredstva umiruju i vlaže meka tkiva usta, pomažu uklanjanje bakterijskog plaka i neutrališu kiselu sredinu u slučajevima kada pacijent povraća. Terapija bola do koga dovode ulceracije može započeti umerenim i blagim anesteticima lokalno a nekada se anagetici mogu primeniti sistemski. Takođe je važan i način ishrane. Stomatološki tretman, po pravilu, nije dozvoljen u ovoj fazi.

    III Faza:  Početno  prihvatanje hematopoeznih transplantata
    Intenzitet i težina komplikacija počinje da se smanjuje normalno 3-4 nedelje posle transplantacije. Gljivične infekcije usta i infekcije virusom herpes simplex-a se često javljaju kod ovih pacijenata. Stomatološki pregled i invazivne stomatološke procedure, uključujući i čišćenje zuba, treba raditi jedino ako to dozvoli HTC tim zato što je pacijent stalno u imunosupresiji. Pacijenta treba podsećati  da nastavi preporučenu oralnu higijenu u zavisnosti od opšteg stanja i izbegava kariogenu hranu. HTC pacijenti su veoma osetljivi na termičke nadražaje i  2-4 meseca posle transplantacije. Lokalna aplikacija neutralnih fluorida pomaže u smanjenju  te osetljivosti.

    IV Faza: Imunorekonstitcija /postransplantacija
    Posle 100 dana post- HCT, oralne komplikacije su uglavnom u vezi sa hroničnom toksičnošću primenjenog režima, uključujući  poremećaj lučenja pljuvačke, nenormalnosti rasta lica i vilica, kasne virusne infekcije, hroničnu bolest kalema protiv domaćina. Redovni stomatološki pregledi sa  snimanjma treba sprovoditi rutinski, ali invazivni stomatološki tretman treba da bude izbegnut kod pacijenata sa dubokim umanjenjem imune funkcje.

    Protokol za negu usne šupljine u dece sa akutnom leukemijom:

    Pre hemioterapije:


    - Stomatološki pregled sa adekvatnim snimcima (ortopan ili nagrizni snimak)
    - Izvaditi sve zube sa lošom i nesigurnom prognozom, kao i uzročnika povrede mekih oralnih tkiva
    - Sanirati sve karijesne zube (nekada i pivremeno glasjonomer cementima kada je veći broj karijesnih zuba prisutan)
    - Četkati zuba dva puta dnevno sa pastama koje sadrže fluoride
    - Koristiti meke četkice od sintetičkih vlakana, koje treba dobro oprati i osušiti posle upotrebe i često ih zameniti (zbog    zadržavanja mikroorganizama u vlaknima četkice)
    - Deca koja su u visokom riziku za nastanak karijesa treba da ispiraju usta bezalkoholnim rastvorom 0,12% hlorhexidina dva  puta dnevno 1 min sa razmakom od pranja zuba pastama 1-2 h, zbog mogućnosti inaktivisanja hlorhexidina nekim sastojcima  paste.
    - Kod male dece koja nisu sposobna sama da ispiraju usta i da ispljunu tečnost , zbog mogućnosti gutanja, treba obučiti roditelje/negovatelje kako da koriste tampone gaze namočene u odgovarajuća sredstva za ispiranje usta.

    Tokom terapije:

    Nastavak ispiranja usta 0,12% bezalkoholnim rastvorom hlorhexidinaPrivremen prestanak četkanja zuba ako su pisutne bolne promene na sluzokoži usta ili ako je broj trombocita manji od 20 000/mm³ ili ako je apsolutni broj neutrofila manji od 500/mm³. Tada se koristi samo vlažna gaza ili sunđerasta četkicaIspiranje usta vodom, fiziološkim rastvorom ili 5% rastvorom sode bikarbone. Ne preporučuje se upotreba vodonik peroksida (hidogena) zbog mogućnosti isušivanja sluzokože i otežavanja zarastanja ranica.

    Tokom remisije:
    Osnovni preventivni tretman:

    - Pranje zuba sa pastama sa fluoridima dva puta dnevno
    - Ispiranje usta niskokoncentrovanim (200 - 300 ppmF) nezakišeljenim rastvorima fluorida jednom dnevno
    - Korišćenje interdentalnog konca uz dobru obuku za upotrebu jednom dnevno (deca starija od 12 godina)
    - Pravilna ishrana (uobročeno korišćenje ugljenih hidrata)
    - Kontrolni pregledi u periodu ne dužem od 6 meseci i profesionalno fluorisanje zuba visokokoncentrovanim preparatima

    Uobičajeno stomatološko zbrinjavanje pacijenata ukoliko je remisija potpuna izuzev invazivnih procedura.
    Dugotrajni tretman:
    Sprovođenje redovnih kontrolnih pregleda svakih šest meseci zbog sprovođenja profesionalnih preventivnih, profilaktičkih i po potrebi terapijskih procedura kao i praćenje rasta i razvoja lica i vilica.

    Autori teksta:
    Prof. Dr Mirjana Ivanović i dr Olivera Jovičić
    Klinika za dečju i preventivnu stomatologiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu

  • Info

    Priprema porodice za smeštaj deteta u bolnicu i početak lečenja predstavljaju za većinu ljudi traumatski događaj, a sama situacija zahteva dobru organizaciju porodičnog sistema. Zbog toga je veoma bitno da roditelji na adekvatan način pripreme dete za boravak u bolnici.

    Deca veoma različito reaguju na bolnički kontekst, što zavisi, pre svega, od uzrasta deteta, same prirode bolesti, dužine boravka u bolničkim uslovima, medicinskih procedura koje je neophodno organizovati, kako dijagnostičkih, tako i terapijskih, nakon postavljanja dijagnoze. Poteškoće u prilagođavanju na bolničke uslove kod deteta se mogu ispoljiti na različite načine, u obliku fizičkih simptoma i smetnji, u obliku specifičnih emocionalnih reakcija, čak, i u vidu poteškoća na planu mentalnog funkcionisanja.

    Roditelji mogu da preduprede nastanak ovakvih problema davanjem blagovremenih i jasnih uputstava i objašnjenja detetu, zbog čega je boravak u bolnici neophodan i važan, sa kakvim će se dete sadržajima tamo sresti i šta će se, eventualno, tamo događati.

    Stručnjaci savetuju razgovor sa detetom o ozbiljnosti bolesti (pogotovo ako se radi o malignoj bolesti, te situacija nalaže što brži početak lečenja), čim se potvrdi dijagnoza. Prva pitanja koja se nameću roditeljima nakon obavljenog razgovora sa lekarima i saopštavanja dijagnoze, te načina lečenja u perspektivi, glase - kako, šta, koliko i kada reći detetu o samoj bolesti i lečenju koje predstoji? Postoje i stručno prihvaćeni standardi o tome šta bi detetu trebalo reći o  lečenju maligne bolesti od koje je obolelo. Naravno, način vođenja razgovora, nivo objašnjenja ključnih pojmova, kvalitet same komunikacije,  zavisiće pre svega od uzrasta deteta, ali i od njegovih intelektualnih kapaciteta, kao i nivoa emotivne i socijalne zrelosti, dakle, od individualnih karakteristika samog deteta.

    1) Studije o ozbiljno oboleloj deci  PREDŠKOLSKOG  UZRASTA (0 - 6 g.)pokazale su da na ovom uzrastu bolest može da uspori razvoj motornih, govornih i mentalnih sposobnosti deteta. Najčešće reakcije deteta ovog uzrasta na nove, nepoznate i bolne situacije i intervencije na koje nailazi u bolničkim uslovima, jesu plač, uznemirenost ili povlačenje. Često su prisutni i regresivni oblici ponašanja - ponovna upotreba prelaznih objekata - meda, lutka, ćebe, sisanje palca, noćno mokrenje koje je prethodno regulisano, tepanje u govoru i sl.
    Napuštenost i usamljenost, te izraženi strahovi od bolnih, neprijatnih i invanzivnih bolničkih intervencija (npr. plasiranje braunile, lumbalna punkcija, punkcija kosne srži i dr.),  kao i teže prihvatanje pravila ponašanja, koja diktira sam boravak u bolnici, a koja deca ove uzrasne grupe teško tolerišu, čak i uz prisustvo odrasle osobe, ukratko su odlike opisanog uzrasta. Za ovu kategoriju uzrasta je tipično da mišljenje ima magijski karakter, pa se i roditelji doživljavaju na taj način, kao čarobnjaci i superheroji, koji mogu da uklone sve prepreke, neprijatnosti i grubosti realnog sveta. Dete ovoga uzrasta ne može da shvati suštinu pojma smrti. Roditelji treba da znaju da će se dete ponašati onako kako se i oni budu ponašali: ako ne mogu da kontrolišu svoj strah, to će preneti i na dete, a ako se budu trudili da naprave opušteniju atmosferu,  pomoći će detetu da se opusti i lakše podnese svoje lečenje, pogotovo ako se boravak svede na igru i prijatnije aktivnosti koje roditelj može da organizuje detetu u bolničkoj sobi. Najčešća su objašnjenja tipa - „malo je slabija krv, pa treba da primiš neke lekiće da krv ojača, čim primiš sve što lekari daju, idemo kući,  mama je sa tobom, nemoj da brineš dok sam ja pored tebe“ i sl.

    2) Deca MLAĐEG ŠKOLSKOG UZRASTA (6 - 12 g.) još uvek se veoma plaše fizičkog bola, telesnih povreda, razdvajanja od roditelja. Često shvataju bolest kao kaznu za nešto što su „loše“ uradili ili pomislili, te su skloni razvijanju osećanja krivice, u ovakvim situacijama. Neretko žele da „zaštite“ svoje roditelje, ne pokazujući koliko znaju o svemu što se oko njih događa - često se ovakva pozicija označava kao  „najusamljeniji od svih“. Dete u ovakvim fazama nema nikoga sa kim bi podelilo svoja osećanja i zabrinutost. U stvari, suočava se sa činjenicom da roditelj nije svemoguć, i da ga u ovakvoj situaciji ne može zaštititi koliko je njemu potrebno, što ga dodatno onespokojava i brine.

    3) Već u ovom periodu (UZRAST OD 10 -12 god.), dete zna mnogo o prirodi svoje bolesti, ali i o smrti i umiranju. Mišljenje  na ovom uzrastu dobija karakteristike  apstraktnog, te se ovako apstraktni pojmovi i fenomeni mogu konačno shvatiti u potpunosti. Većina dece ovog uzrasta shvata ozbiljnost bolesti i konačnost smrti. Teško im je da ispolje svoje emocije, te ako uspeju u tome i otvore se, ne treba ih zaustavljati i osujećivati u toj potrebi. Ovde i medicinski tim i porodica treba da rade uigrano i povezano, da se obezbedi kontinuitet, kako  bi dete moglo što pre da nastavi normalan život. Na emocionalnom planu su karakteristične promene koje se ispoljavaju u vidu pojačane napetosti, zamuckivanja, grickanja noktiju, pojačanog psihomotornog nemira. Pojavljuju se problemi u ishrani, dete jede ili previše ili premalo, postaje izbirljivo i zhtevno kada je hrana u pitanju. Takođe, u ponašanju se pojavljuju nagle promene u vidu pojačane agresivnosti, dete postaje preglasno, sklono grubim igrama i rečima. Suprotno ovom modelu ponašanja, izdvaja se i drugi tip  -  naglo povlačenje i pasivnost u odnosu na spoljašnju sredinu i okruženje, gubitak interesovanja za sve što ga okružuje, čak i za igru sa vršnjacima. Roditelji treba sa mnogo više strpljenja i pažnje da obave razgovore sa detetom, na temu bolesti i lečenja koje predstoji. Potrebno je detaljnije objasniti mehanizam same bolesti, način lečenja, boravak u bolnici, procedure koje ga očekuju, saopštiti iskreno koliko će samo lečenje trajati. Ako dete postavlja dodatna pitanja, treba što iskrenije odgovoriti, u saradnji sa lekarima i psihologom.

    4) U ADOLESCENTNOM UZRASTU (12 - 18 g.) dijagnoza maligne bolesti je intenzivan stres, kako za mladu osobu, tako i za samog roditelja, koji ispred sebe ima  ravnopravnog sagovornika, te se, konačno, nalazi u najvećoj dilemi, šta reći detetu i na koji način. Telesne promene izazvane terapijom, grubo narušavanje telesne sheme, najviše pogađa i frustrira mlade ljude ovog uzrasta. Pored toga, duboko su zabrinuti za svoju budućnost, kao i za dalji odnos sa vršnjacima i članovima najuže porodice. U ovom uzrastu formira se potpuna predstava smrti. Afektivno reagovanje je veoma burno, impulsivnost i plahovitost izraženije nego ikad u odrastanju. Nagomilana tenzija se često oslobađa kroz destruktivne oblike ponašanja, a tuga i strah su često maskirani i preodeveni u druge emocije, jer nije poželjno da se direktno ispolje u društvu vršnjaka. Adolescenti su veoma  zahtevni u pogledu zadovoljenja sopstvenih potreba i ne tolerišu odlaganje, a pri tom su ubeđeni da ih niko ne razume. U ovom  periodu mladi ljudi žive u snažnom ubeđenju da su centar univerzuma i da se sve dešava zbog njih i oko njih. Roditelj će najviše pomoći ako preuzme ulogu pažljivog slušaoca, a ne odraslog koji deli savete, i ako pita „šta misliš“, a ne - „kako se osećaš“. Jasno, postavljanje granica od strane roditelja je neophodno, kao i insistiranje na poštovanju roditeljskog autoriteta.
    Bez obzira o kom uzrastu je reč, roditelj detetu treba da pomogne da se suoči sa svim neprijatnostima koje ga očekuju tokom lečenja, sa sopstvenim emocijama i otporima. Pre svih opštih mesta na temu određenog uzrasta, treba se prvenstveno rukovoditi individualnim karakteristikama samog deteta, njegovim ličnim doživljajem i stilom reagovanja u svim opisanim situacijama. Od medicinskog tima, kao i od porodice, očekuje se visok stepen tolerancije i prihvatanja, kao i pojačan osećaj empatije - sposobnost razumevanja i postavljanja u poziciju obolele osobe (saosećanje).

    BORAVAK U BOLNICI I POSETE

     Lečenje  pacijenata obolelih od pedijatrijskih, hemato - onkoloških bolesti, sprovodi se  u našim uslovima:
    -  u velikim medicinskim centrima (bolnički tretman na odeljenjima)
    -  u dnevnim bolnicama
    -  u kućnim uslovima, po određenoj shemi lečenja

     Većina centara ima organizovanu kompletnu službu, za sve aspekte lečenja i rehabilitovanja obolele dece (lekari, medicinske sestre, psiholozi, defektolozi, socijalni radnici, vaspitači, učitelji, fizioterapeuti).

    U NAŠIM USLOVIMA, ZA DECU SVIH UZRASTA, OD 0-18 GOD,  NA ODELJENJU PEDIJATRIJSKE ONKOLOGIJE, OBEZBEĐENO JE PRISUSTVO RODITELJA, U KONTINUITETU.
    Posete  ostalih članova porodice, poznanika, prijatelja i rodbine,  svakodnevno su organizovane, u popodnevnim časovima. Sprovode se u dogovoru sa odeljenjskim lekarima, a usklađene su sa zdravstvenim statusom, kako datog pacijenta, tako i sa stanjem ostalih pacijenata na odeljenju. Svako odeljenje, u okviru dečijih pedijatrijskih ustanova širom Srbije,  ima IGRAONICU ili DNEVNI BORAVAK, gde deca svih uzrasta, zavisno od toga koliko im aktuelno stanje dozvoljava, kroz vođenu igru, zanimanje raznim pedagoško-didaktičkim materijalima i druženje u kreativnim radionicama, pod vođstvom vaspitača, razmenjuju svoja osećanja, ideje, razmišljanja. U mnogim dečijim bolnicama IGRAONICE su veoma važan deo programa podrške u procesu lečenja dece svih uzrasta.

    POVRATAK KUĆI

    Povratak kući treba da omogući detetu da se što pre uključi u normalan život.U realnom svetu, deca svih uzrasta očekuju da se prema njima roditelji ponašaju spontano, adekvatno, da ne prave veliku razliku između  zdravog i bolesnog deteta. Deca će biti zbunjena i uplašena ako osete previše pažnje i predusretljivosti, da se previše razlikuju od ostalih, da su roditelji previše zabrinuti za njihovo zdravlje, da se situacija u kući značajno promenila, da se insistira na uzimanju lekova i na uspostavljanju određenog režima navika, od strane roditelja. Adolescenti će, neretko, reagovati s netrpeljivošću i impulsivnošću na preteranu brigu i pažnju, kao i pokušaj da se ograniči njihova aktivnost i sloboda, iako će roditelj dati objašnjenje da je sve to, isključivo, iz zdravstvenih razloga.

    Uz konsultaciju sa lekarom, roditelji treba da naglase  šta je DOZVOLJENO, a ne da posebno  ističu zabrane - šta se ne sme,  i dete će lakše prihvatiti  neophodna ograničenja.

    Neophodno je ohrabrivati dete za odlazak u školu, tj. u kolektiv, učestvovanje u svim školskim i vršnjačkim aktivnostima, čime dajemo podršku za očuvanje socijalne mreže i kontakata sa starim društvom. Negovanje socijalne mreže i očuvanje komunikacije sa vršnjacima, kako u toku lečenja, tako i nakon povratka iz bolnice, od velikog su značaja za rehabilitaciju mladih pacijenata, pogotovo pacijenata adolescentnog uzrasta.

    ŠKOLA

    Indirektno učešće u nastavnim aktivnostima školskog odeljenja omogućava detetu da nastavi praćenje školskog  programa i konkretnog gradiva, te da se uključi, što pre i što bezbolnije, u sve  školske i vršnjačke aktivnosti.

    Neophodno je, u tom smislu, uspostaviti što adekvatniju saradnju sa školskim, stručno- -pedagoškim timom. Dakle, treba da se obezbedi odgovarajuća povezanost na relaciji škola - bolnica - kuća. Roditelji treba što pre da obaveste učitelja ili razrednog starešinu, direktora, školskog psihologa, pedagoga, o zdravstvenom stanju deteta, postavljenoj dijagnozi, te budućem lečenju. Neophodno je dati osnovne informacije o dijagnozi i načinu lečenja ovakvih bolesti, o vremenu koje dete treba da provede u bolnici i kod kuće, kao i o svim pratećim aspektima i nuspojavama, do kojih dolazi u procesu lečenja deteta. Treba objasniti na što jednostavniji način, kako bi svi mogli da shvate, šta to sve praktično znači za dete i za njegovu porodicu.

    Starešina ili učitelj, u dogovoru sa roditeljima i bolesnim detetom, treba  da osmisli način na koji će obavestiti ostalu decu iz odeljenja o bolesti školskog druga, vremenu koje će njihov drug provesti na bolničkom i kućnom lečenju, načinu lečenja i promenama do kojih dovodi primena određenih lekova - promena telesne sheme, povećanje ili drastično smanjenje kilaže, alopecija ili delimični, do potpuni gubitak kose usled primene hemoterapije ili radioterapije i sl.

    Takođe, neophodno je dogovoriti se u vezi sa prvom posetom i daljim viđanjem, uz obaveznu konsultaciju  lekarskog tima.

    Nakon povratka deteta na nastavu, nastavniku je neophodno dati osnovne smernice za dalji rad sa učenikom. Treba upozoriti na osnovne rizike, dati uputstvo za pravovremeno i adekvatno reagovanje u slučaju eventualnih komplikacija u školskim uslovima. Ipak, neophodno je da roditelj ukaže starešini na činjenicu da je veoma bitno da se prema detetu odnosi  kao  prema  učeniku, a ne kao prema bolesniku.

    Takođe, potrebno je ukazati na mogućnost češćeg izostajanja, a zajedno se angažovati da se izostanci svedu na minimum. Roditelj treba da naglasi da se od kompletnog školskog tima očekuje veliko razumevanje i pomoć. 

    Veoma je važno da nastavnik pruži adekvatnu podršku  i pomoć detetu po povratku na nastavu, pre svega, da utiče na korigovanje, sažimanje i prilagođavanje nastavnog plana i programa, tj. obima pređenog gradiva opštem zdravstvenom stanju učenika i njegovim daljim mogućnostima i sposobnostima, nakon podvrgavanja komplikovanoj terapijskoj i bolničkoj proceduri. U ovom delu, učestvuju, po potrebi, lekari, psiholog, odeljenjski starešina ili učitelj, roditelji...


    BRAĆA I SESTRE

    Zdrava braća i sestre, takođe, mogu biti veoma zbunjeni i uplašeni zbog tuge i bola roditelja, kao i zbog žaljenja i straha, usled  bolesti brata ili sestre.

    Neophodno je na početku ukazati na ozbiljnost bolesti i same situacije  u kojoj se našla cela porodica.  Roditelji treba da objasne deci  da sama bolest brata ili sestre  nije zarazna i da ne predstavlja nikakvu opasnost za njih i ostale članove porodice. Takođe, treba da znaju da nisu ni na koji način odgovorni za bolest svog brata ili sestre. Neophodna je priprema braće i sestara za prvi odlazak u bolnicu, u posetu bolesnom bratu ili sestri, tj. za prvi dolazak brata ili sestre na vikend i kućni oporavak - važno je na adekvatan način ukazati na sve pojedinosti koje su od značaja za dalju komunikaciju dece, pre svega ukazati na promene u fizičkom izgledu bolesnika, kako se braća ili sestre, pogotovo mlađi, ne bi uplašili i obeshrabrili u daljoj komunikaciji. Međutim, zbog veoma složene situacije u kojoj se porodica iznenada našla, braća i sestre mogu imati raznorodne probleme dok traje lečenje i dok roditelji mnogo odsustvuju iz kuće - glavobolje, stomačne tegobe, depresivne reakcije, mogu ispoljavati razne oblike agresivnog, impulsivnog, neprilagođenog ponašanja, kao što su školske fobije ili fobije od predškolske ustanove (separaciona anksioznost) i sl. Pojavljuje se LJUBOMORA na bolesnog brata ili sestru, zameraju roditeljima, na razne načine, što više pažnje i vremena posvećuju bolesnom detetu. Neki direktno ispoljavaju BES ili LJUTNJU prema roditelju zbog novonastale situacije, želeći da utiču tako na promenu roditeljskog ponašanja. Razlog za to je slika koju gledaju danima u kući - majka stalno plače, otac je zamišljeniji i odsutniji nego inače, stalno pričaju o bolesnom detetu, a zdravoj deci se tada čini da njih niko ni ne primećuje. Neki se, pak, povlače, neki dugo izbivaju iz kuće, popuštaju u školi, provode vreme u vršnjačkoj grupi više nego u kući, razvijajući doživljaj da su bolje prihvaćeni i zaštićeni u grupi vršnjaka, nego kod kuće... Takođe, uplašeni su, i često razmišljaju o smrti. Koliko god paradoksalno zvučalo,  i bolesno dete može biti ljubomorno na zdravog brata ili sestru, tako da roditelji često imaju problem sa obostranom ljubomorom, koja se vrlo otvoreno ispoljava.

    Važno je da roditelji  budu otvoreni za sva pitanja, dileme i načine razmišljanja zdravog deteta, za spontanu komunikaciju sa detetom, kada ono inicira kontakt, a ne kada roditelj nameće. Roditelj treba da bude prisutan, koliko god  je moguće u ovakvoj situaciji, da  pruži podršku i dozvoli da se dete otvori i odreaguje u skladu sa sopstvenim osećanjima. I ovde je neophodno voditi računa, kako o uzrastu, tako i o individualnim karakteristikama deteta.

    RAZVOJNA PITANJA - VASPITNE DILEME NAKON ZAVRŠETKA LEČENJA

     Razvojno gledano, u prvih pet godina života deca još ne mogu da shvate šta im se dešavalo u toku proteklog perioda i lečenja, ali dovoljno su odrasli da zapamte svoje lečenje. I dalje veoma burno reaguju na sve bolne i neprijatne bolničke procedure. Ako u toku lečenja roditelj toleriše ove oblike ponašanja i izlive besa od strane deteta, trebalo bi da nakon završetka lečenja, postepeno, ali sigurno, reuspostavi disciplinu i red i povrati deo svog roditeljskog autoriteta. Na pitanja deteta roditelji treba da odgovaraju pažljivo, sa puno strpljenja i tolerancije. Treba pomoći detetu da se što više izrazi kroz crtež i igru.

     U  uzrastu od 6 - 10 godina, najvažniji zadatak jeste povratak u školu i u redovne životne aktivnosti, jer škola u ovom uzrastu ima veoma važnu ulogu u sticanju neophodnog znanja i socijanih veština. Ponekad, očigladne posledice terapije mogu dovesti do značajnih poteškoća u prilagođavanju školskom okruženju. Deca ovog uzrasta postavljaju konkretna pitanja u vezi sa svojom bolešću, lečenjem i budućnošću. Ako se roditelji ne snalaze u ovakvim dilemama i iskušenjima, treba zajedno da potraže odgovore i rešenja na pravom mestu (lekar, psiholog... ).

     U preadolescentnom i adolescentnom periodu (od 10 - 18 g.) - bolest i lečenje vezuju decu za roditelje i porodicu, u periodu kada žude za slobodom i nezavisnošću. Grubo izmenjen fizički izgled i telesna shema predstavljaju posebno osetljivo polje i snažan izvor nezadovoljstva i nesigurnosti. Otvoreno i direktno se suprotstavljaju svim pokušajima preterane zaštite, od strane porodice. Zadatak roditelja je da ih, uz pomoć lekara i psihologa, što pre vrate na započete i prekinute aktivnosti. Roditelji treba dobro da ih oslušnu i pozovu na otvoreni razgovor o tome šta ih sve muči, čega se sve plaše i o čemu najčešće razmišljaju.

     Braću i sestre treba uključiti u sve zajedničke,  porodične aktivnosti. Roditelji treba da im pomognu da se izraze, da iskažu svoju posebnost i individualnost. Roditelj će već smisliti adekvatan način da ih nagradi i time da do znanja koliko su bili značajni i važni u ovoj zajedničkoj porodičnoj misiji. Treba pronaći vreme koje će biti posvećeno samo njima, njihovim uspesima, ali i problemima, kako ne bi pomislili da je sve njihovo manje bitno.

    JOŠ NEKOLIKO ZLATNIH PRAVILA, DRAGI RODITELJI!RAZGOVARAJTE SA DETETOM O NJEGOVOJ BOLESTI.POKUŠAJTE DA ODGOVORITE NA SVA POSTAVLJENA PITANJA. UKOLIKO  SE NE SNALAZITE, KONSULTUJTE STRUČNJAKA.NE OBEĆAVAJTE ONO ŠTO NIJE U VAŠOJ MOĆI DA ISPUNITE, FOKUSIRAJTE SE NA REALNE, DOSTIŽNE I KONKRETNE PLANOVE.SVE INFORMACIJE KOJE DAJETE DETETU TREBA DA BUDU BLAGOVREMENE I ADEKVATNE.NEMOJTE DA KRIJETE SOPSTVENA OSEĆANJA OD DETETA, ISPRAVNIJE JE DA  OSEĆANJA PODELITE SA DETETOM I DATE ADEKVATNO OBJAŠNJENJE, TAKO ĆE VAM DETE VIŠE VEROVATI I OSEĆAĆE SE SIGURNIJE UZ VAS.ZAPAMTITE I POMOZITE DETETU DA ZAPAMTI - ZA MALIGNU BOLEST NIKO NIJE  ODGOVORAN, A UZROČNIK JE NEPOZNAT, DAKLE, KRIVAC NE POSTOJI!

    Autor teksta:
    Tatjana Kisić, dipl. psiholog - MASTER, psihoterapeut TA
    Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad,
    Služba za hematologiju i onkologiju

  • Info

    Široka tema koja se odnosi na psihološku pomoć i podršku od momenta postavljanja dijagnoze, zatim početka, trajanja i završetka lečenja, biće prikazana iz dva dela.
    Prvi deo obuhvata opis najčešćih psiholoških problema sa kojima se možete suočiti vi, vaše dete, vaša porodica,  u zavisnosti od faze lečenja.
    U drugom delu možete da pročitate kako deca različitog uzrasta obično reaguju na bolest i lečenje.
    Cilj ovog poglavlja je  da se upoznate i  sa praktičnim  i korisnim preporukama koje se odnose na to da pravovremeno prepoznate psihološki problem kod sebe, kod deteta, kod ostalih članova porodice, da primereno reagujete i uspešno prevladate  psihološke prepreke na koje ćete nailaziti tokom trajanja lečenja.

    Šta je psiho-socijalna pomoć i podrška i ko može da vam pruži psihološku pomoć i podršku?
    Psiho-socijalna pomoć (naziva se još i psihološka pomoć i podrška, psiho-socijalna intervencija, intervencija u stanjima krize) u najširem smislu reči obuhvata sve one postupke koji imaju za cilj da ublaže bol i patnju i da omoguće uspostavljanje  emotivne ravnoteže.
    Socijalne intervencije koje se odnose na informisanje o pravima i ostvarivanje različitih prava iz oblasti socijalne zaštite može da vam pruži socijalni radnik.
    Psihološka pomoć i podrška, u zavisnosti od prisutnih problema i trenutnih potreba, može da se realizuje kroz:

    SamopomoćPomoć neprofesionalaca ("lekoviti" su razgovori sa roditeljima koji su u sličnoj situaciji, zatim, emotivna i informativna podrška od strane roditelja iz udruženja roditelja, podrška volontera i sl.)Pomoć profesionalaca (savetodavni razgovori sa psihologom na odeljenju, rad sa psihoterapeutom (dečijim psihoterapeutom, bračnim ili porodičnim psihoterapeutom) ako postoji potreba da se psihološki  problemi rešavaju  u dužem vremenskom periodu, saveti psihijatara ako postoji potreba za korišćenjem lekova za smirenje, spavanje i sl.).

    Život je nazimisliv bez razliličitih stresova i kriza, koje mogu da  nas ranjavaju, ali da nas istovremeno i osnažuju, čineći da se razvijamo i menjamo, rastemo, postajemo mudriji i bolji. Kriza je i opasnost i mogućnost, i rizik i šansa.
    Suštinski cilj ovog poglavlja je da vam ukaže da kriza suočavanja sa malignom bolešću deteta ili adolescenta i onkološko lečenje, iako dugotrajno, zahtevno i neizvesno, može da bude, u psihološkom smislu, šansa da vas i vašu porodicu, kao jedno nesumnjivo teško i bolno životno iskustvo, ojača i podstakne na aktivnu borbu.

    ZAPAMTITE:

    Sve psihološke reakcije i problemi, različita psihološka stanja koje prepoznate kod sebe, kod deteta, kod ostalih članova porodice jesu NORMALNE REAKCIJE NA NEUOBIČAJENU I  KRIZNU SITUACIJU koja se odnosi na malignu bolest deteta.Vaša psihološka stabilnost i pribranost tokom svih faza lečenja i brzo uspostavljanje kontrole nad svim situacijama u kojima ćete se vaše dete i vi naći  je temelj sigurnosti i stabilnosti vašeg deteta.Pokušajte da jake emocije (tugu, plač, očajanje, patnju, ljutnju i bes) ne ispoljavate pred detetom. O sumnjama, strahovima, brigama ne pričajte sa drugima pred detetom.

    1.DEO

    NAJČEŠĆI PSIHOLOŠKI PROBLEMI I PSIHOLOŠKA POMOĆ U ZAVISNOSTI OD FAZE LEČENJA I MEDICINSKIH PROCEDURA

    1.1. Prva faza lečenja: Dijagnoza maligne bolesti deteta - adolescenta, početak lečenja - FAZA EMOCIONALNOG ŠOKA I STRESA

    Period prolaska kroz  ispitivanje, postavljanje i potvrdu dijagnoze maligne bolesti kod deteta ili adolescenta je veoma jak EMOCIONALNI ŠOK I STRES za vas i celu porodicu.

    Pokazatelji stanja emocionalnog šoka:

    neverica i poricanje ("to nije moguće"; "ne dešava se to nama"; "to nije istina")zaleđenost, zanemelostili emotivni izlivi - plač, očajanjeosećanja bespomoćnostipanika i strah praćeni nesigurnošću i neizvesnošću ("šta i kako dalje?"; "šta nas čeka i šta će biti?"... )osećanja besa i ljutnjeosećanje krivice i prebacivanje sebi i partneru ("da se nije desilo to i to ne bi se dete razbolelo"; "da nisam ili da sam uradio to i to ne bi se desilo sve ovo" i sl.)teškoće sa spavanjemtelesne reakcije: drhtanje, suvoća usta, klecanje kolena, malaksalost, mučnina, povraćanje, gubitak apetitaproblemi sa pažnjom i koncentracijomnesposobnost racionalnog mišljenja i donošenja odluka

    Posle početnog stanja šoka i stresa zbog dijagnoze maligne bolesti kod deteta sledi faza početka lečenja i prvi odlazak u specijalizovanu bolnicu radi  početka lečenja.

    Strategije prevladavanja šoka:

    suočite se reakcijama i ne zaboravite da svaku vašu reakciju (ponašanje, osećanje, reč, pokret) oseća, zapaža i registruje vaše dete (bebe i deca mlađeg uzrasta osećaju reakcije roditelja, a starija deca zapažaju i reaguju prema vašem izrazu lica i držanju tela) ako imate više pokazatelja stanja šoka koja su gore navedena, pokušajte da  podelite osećanja i stanja kroz koja prolazite sa nekim ko vam je u datom momentu stabilan oslonac  i podrška (sa partnerom; sa nekim od rodbine ko je stabilan i može da vas umiri; sa prijateljima) fokusirajte se na ono što u trenutnku možete da uradite, a možete mnogo,  na primer, preduzmite korisne akcije koje se odnose na pripremu deteta za odlazak u bolnicu. U zavisnosti od uzrasta deteta i od niza drugih faktora koje vi kao roditelj najbolje poznajete (kako dete obično reaguje na novu i nepoznatu sredinu, kako se ponaša u novim situacijama) pripremite dete za odlazak na odeljenje. Deci mlađeg uzrasta kroz igračke, igru, slikovnice, igrice, priče, približite odlazak na odeljenje. Starijoj deci iskreno kažite  da i vi ne znate tačno šta će biti, ali da ćete im reći više kada i sami budete znali i imali više informacija. Trudite se da  predstavite odeljenje kao jednu prijatnu sredinu u kojoj ima i druge dece, u kojoj ima igračaka, u kojoj će vaše dete upoznati nove drugare,  lekare i sestre. U zavisnosti od toga kako je vaše dete do tada reagovalo na "bele mantile" i intervencije (bockanja zbog vakcina, vađenja krvi, pregleda) kažite detetu, posebno mlađeg  predškolskog i osnovnoškolskog uzrasta, da idete zajedno na odeljenje i da ste vi uvek tu, uz njega, i da ćete sve zajedno proći.

    Pokušajte da izbegnete laganje i zavaravanje deteta po modelu "ništa neće biti", "neće ti niko ništa" i sl,  jer kad se desi bockanje, pregled i sl. time u startu stvarate detetov otpor i nepoverenje. Umesto toga pokušajte da ojačate njegovo samopoštovanje i da "pregovarate" (kako ste do tada pregovarali oko raznih problema). Plač i otpor kod mlađe dece prilikom dolaska na odeljenje, bockanja i pregleda su uobičajena pojava. Vi ste tu da dete umirite i ohrabrite.

    Prvi dolazak na odeljenje sigurno nije jednostavan, ali ste vi tu da pomognete i sebi i detetu da to bude što  manji stres.

    Šta vas čeka prilikom prvog dolaska na odeljenje:

    upoznavanje sa medicinskim timom (lekari, sestre, psiholog, vaspitači)upoznavanje sa kućnim redom i pravilima odeljenjauspostavljanje kontakta sa medicinskim osobljem upoznavanje sa procedurom lečenja (dužina trajanja lečenja, vrste terapija, efekti terapija, medicinske procedure kroz koje će vaše dete proći i sl.).

    Šta je važno prilikom prvog boravka na odeljenju:

    uspostavljanje kontakta poverenja sa timom lekara i ostalim medicinskim osobljeminformisanje o vrsti bolesti, terapijama, ciklusima, trajanju lečenja, mogućim medicinskim intervencijama, mogućim kratkoročnim i dugoročnim neželjenim efektima terapija... (Teško je sve zapamtiti i pitati u prvom ili drugom razgovoru. Zapisujte pitanja, dileme, nedoumice...)uspostavljanje kontakta sa psihologom odeljenja (sve što mislite da bi moglo da bude problem kod vašeg deteta u vezi sa lečenjem, posledicama lečenja, boravkom   na  odeljenju, medicinskim procedurama ukažite psihologu i zajedno radite na prevazilaženju problema)donošenje odluka o daljem školovanju deteta ako je dete osnovnoškolskog uzrasta (I-VIII razred). Raspitajte se o bolničkoj školi i načinu organizacije školeuspostavljanje kontakta sa ostalim roditeljima i udruženjima roditelja

    Nakon prvog boravka na odeljenju i informisanja o procedurama lečenja, trajanju i dinamici lečenja očekuju vas  brojne promene u svakodnevnoj organizaciji života i rada, očekuju vas brojne odluke u vezi sa funkcionisanjem porodice i daljim aktivnostima.

    Važne odluke se najčešće odnose na sledeće praktične porobleme:

    -  informisanje i priprema deteta na trajanje lečenja i posledice terapija (opadanje kose, reakcije na terapije, promena načina života i ritma školovanja)
    -  ko će biti uz dete tokom trajanja lečenja i kod kuće, u pauzi između terapija
    -  ko će nastaviti da  radi  (ako ste u radnom odnosu) a ko će uzeti bolovanje i odsustvo sa posla
    -  ko će brinuti  o drugom detetu ili deci tokom vašeg odsustva
    -  kako ćete balansirati između potreba obolelog deteta i ostale dece, koja takođe imaju posebne potrebe i mogu imati prolazne psihološke probleme koji su u vezi sa bolešću brata ili sestre
    -  postavljanje granica prema užoj, široj porodici, rodbini, prijateljima, komšijama

    1.2. Druga faza lečenja: Tok lečenja, medicinske procedure - FAZA STABILIZACIJE

    Nakon prve dve ili tri terapije, očekuje se da je početni šok prevladan i da je lečenje krenulo predvidljivim, uobičajenim tokom. Kod dece i adolescenata koji imaju dijagnoze maligne bolesti koje se odnose na centralni nervni sistem i ekstremitete (koštani tumori) u ovoj tzv. fazi stabilizacije može doći do iznenadnih "obrta" i situacija koje ponovo izazivaju krizu na ličnom i individualnom nivou.

    Prvo, zbog lokalizacije bolesti (CNS) dete ili adolescent može da ispolji različite upadljive neuro-psihološke probleme koji se odnose na motoričke aktivnosti (stabilnost, samostalnost u držanju i hodu; probleme sa govorom,  pamćenjem, apstraktnim mišljenjem i zaključivanjem, problemi sa finom motorikom držanja, hvatanja, pisanja).

    Drugo, u nekim slučajevima jedina opcija hirurške pomoći kod koštanih tumora je radikalna hirurgija, tj. amputacija. "Priprema" za amputaciju se radi samo kada postoji velika sigurnost da će se ova intervencija sprovesti. S obzirom da je suočavanje i priprema za amputaciju veoma bolna i teška, kako za roditelje tako i za dete, u rad se uvek uključuje psiholog. Cilj psihološke pripreme je da se uspostavi emotivna stabilnost i prihvati gubitak dela tela i invalidnost, što predstavlja novi problem unutar već postojećeg problema maligne bolesti. Važno je skrenuti pažnju da se kod nekih vrsta tumora kao oblik lečenja  predlaže radio terapija ili zračna terapija. Uzimajući u obzir proceduru sprovođenja ove terapije, decu predškolskog uzrasta i nižih razreda osnovne škole je potrebno posebno pripremiti za sve procedure koje su u vezi sa ovom terapijom.

    U fazi trajanja lečenja, može se desiti da kod porodice obolelog deteta (najčešće kod roditelja koji je više upućen na dete tokom trajanja lečenja) dođe do psiho-fizičkog umora. Kod deteta ili adolescenta može doći do zamora od lečenja a samim tim i otpora prema terapijama i daljem lečenju. Kada se prepoznaju pokazatelji umora, prezasićenja i otpora prema sprovođenju daljeg lečenja, predlaže se kraća pauza i odmor (ukoliko to ne remeti cikluse terapija).

    1.3. Treća faza lečenja: Završetak lečenja, uspostavljanje redovnih kontrola i resocijalizacija i reintegracija u školsku sredinu - FAZA REINTEGRACIJE

    Završetak lečenja i "vraćanje u rutinu tj. na stari način života koji više nikada neće biti isti kao pre bolesti", ima posebnu dinamiku. Porodica i dete koje je završilo lečenje moraju da nauče da žive sa određenom dozom brige, strepnje i potrebe za prezaštićivanjem deteta koje je bilo na lečenju. Čest je konflikt roditelja na relaciji koliko slobode detetu dati, šta ograničiti, kako se ponašati normalno  i opušteno a pratiti panično svaki mogući znak  i promenu kod deteta...
    Povratak u školsku sredinu, suočavanje sa promenama kao posledicama lečenja, uklapanje u grupu vršnjaka, predstavljaju krupne zadatke.

    2. DEO
    NAJČEŠĆI  PSIHOLOŠKI  PROBLEMI I PSIHOLOŠKA POMOĆ U ODNOSU NA
    UZRAST DETETA

    Deca i adolescenti koji se leče od različitih malignih bolesti i njihove porodice, tokom dugotrajnog i iscrpljujućeg onkološkog lečenja, prolaze kroz jedan izuzetno težak životni period.
    Različiti događaji (potvrda dijagnoze maligne bolesti, početak onkološkog lečenja, posledice onkološkog lečenja -  promena spoljašnjeg izgleda - gubitak kose i upadljivost izgleda), zatim promena dotadašnjeg načina života i uobičajenog funkcionisanja (prestanak redovnog pohađanja škole i gubitak važnih socijalnih kontakta sa vršnjacima), različite medicinske procedure i intervencije (od svakodnevnih "bockanja", kako deca u žargonu nazivaju plasiranje braunila,  do težih radikalnih hirurških intervencija koje se odnose na amputacije ekstremiteta, što dovodi do  invalidnosti), potencijalni su "trigeri", tj. okidači koji mogu da izazovu različita psihološka stanja i  veoma bolna i složena osećanja kod obolele dece i adolescenata.
    Deca i adolescenti posebno teško podnose učestale hospitalizacije i boravak na odeljenju.

    1.1. Dete od nekoliko meseci do 3 godine života suočava se sa narušavanjem svakodnevne rutine koja se odnosi na ishranu, spavanje, igru u poznatom i nepretećem okruženju i prisutan je veliki strah od bolnih medicinskih intervencija. Kod dece ovog uzrasta se u bolničkim uslovima često mogu videti regresivna ponašanja (dete naviknuto na čistoću ponovo počinje da traži pelene, deca naviknuta na samostalnu ishranu traže cuclu, prisutni su različiti tikovi - sisanje palca). Kod dece se mogu sresti zaostajanja u uobičajenom psiho-fizičkom razvoju (deca kasne u uobičajenom razvoju motorike, govora).

    1.2. Deca  uzrasta od 3 do 6 godina najveće probleme imaju u vezi sa stranim i često u njihovom prvom doživljaju odeljenja, stranom i nepoznatom bolničkom okruženju, nepoznati ljudi u belim mantilima sprovode bolne i neprijatne intervencije. Veliki problem na ovom uzrastu je i odvajanje od jednog od roditelja (jer je uz dete obično majka ili zamena ako majka ne može da bude prisutna) i  narušavanje svakodnevne rutine koja se odnosi na ishranu, spavanje, igru u poznatom i nepretećem okruženju i svakako, prisutan veliki strah od bolnih medicinskih intervencija. Kod dece na ovom uzrastu se u bolničkim uslovima često mogu videti regresivna ponašanja- sisanje palca, uvrtanje kose i sl.). Deca mogu ispoljavati ljutnju i bes, posebno prema roditelju koji je uz njih.

    1.3. Deca uzrasta od 7 do 10 godina imaju velike probleme u vezi sa novim i nepoznatim bolničkim okruženjem, zatim strahove od neprijatnih medicinskih intervencija. Često se u ovom uzrastu reaktiviraju separacioni problemi, prisutni su takođe: briga zbog izostajanja iz škole i gubitka kontakta sa  vršnjacima kao i patnje u vezi sa promenom telesnog izgleda (upadljivost zbog gubitka kose) i snalaženjem u socijalnoj sredini. I u ovom uzrastu se mogu uočiti regresivna ponašanja dece.

    1.4. Tinejdžeri uzrasta od 10 do 14 godina i adolescenti uzrasta od 14 do 18 godina se suočavaju sa problemima koji su u vezi sa samopoštovanjem i samopouzdanjem, zatim sa doživljavanjem i prihvatanjem sebe sa izmenjenim telesnim izgledom. Prisutni su različiti strahovi, raspoloženje je promenljivo, često su prisutne  negativne emocije zbog osećanja uskraćenosti ("moji vršnjaci idu u školu i provode se, a ja... gde sam ja... danima u bolnici"). Adolescenti, što zbog kompleksnog razvojnog perioda u kojem se nalaze, što zbog bolesti, zahtevnog onkološkog lečenja koje podrazumeva mnogo ograničenja, mnogo neprijatnih i neizvesnih situacija koje im se dešavaju u vezi sa lečenjem, pokazuju česte promene raspoloženja, skloni su ispoljavanju negativnih emocija i agresivnog ponašanja (i to uglavnom prema roditeljima i unutar porodice). Nije retkost da adolescenti pokazuju i anksiozne i depresivne simptome i da su demoralisani u vezi  sa pozitivnim  ishodom lečenja.

    Adolescencija je i inače period burnih psihofizičkih, fizioloških i emocionalnih promena. Specifičnost adolescencije kao faze razvoja sa burnim promenama na različitim nivoima, umnogome utiče na nastajanje dodatnih brojnih i složenih  problema u situaciji  kada se adolescent razboli od nekog oblika maligne bolesti.

    Adolescenti su dovoljno odrasli da razumeju implikacije dijagnoze koja označava maligno oboljenje, ali kako do kompletnog sazrevanja i integracije ličnosti nije došlo u potpunosti, strategije prevladavanja i mehanizmi odbrane nisu efikasni kao kod zrelih odraslih osoba koje se suočavaju sa malignom bolešću. Činjenica da je teško oboleo i da mora da se leči, adolescenta koji prirodno teži autonomiji, dovodi u poziciju zavisnosti i gubitka kontrole. Učestale hospitalizacije uslovljavaju gubitak kontakta sa školom i vršnjacima i vršnjačkim grupama. Agresivne hemioterapije uslovljavaju promenu telesnog izgleda a privlačan spoljašnji izgled je za adolescente jedan od bitnih elemenata u stvaranju povoljne slike o sebi. Izmenjenog  telesnog izgleda, adolescent koji se leči od maligne bolesti postaje upadljiv i upadljivo  različit od vršnjaka, što može izazvati osećanje inferiornosti, bezvrednosti, gubitka samopoštovanja i sugurnosti u sebe. Kod vulnerabilnijih adolescenata sve što je navedeno može dovesti do socijalne izolacije, povlačenja u sebe i svoj svet, pa čak i do razvoja depresivnih reakcija.

    Autor teksta:
    Tamara Klikovac, mr sci dpl psiholog, porodični psihoterapeut
    Odeljenje pedijatrijske onkologije - Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd

  •