Zračna terapija se standardno koristi kao jedan od načina lečenja u
pedijatrijskoj onkologiji. Koristi se sa ciljem da pacijent bude trajno
izlečen najčešće posle operacije-postoperativna zračna terapija, kao
jedini način lečenja na samo mesto tumora kada nije moguće sprovesti
operativno lečenje ili kada bi posledice operacije bile prevelike
-radikalna zračna terapija i mnogo ređe da bi pomogla da se operacija
kvalitetnije uradi preoperativna zračna terapija. Može se koristiti i
kao preventivna- profilaktička zračna terapija, ali i za ublažavanje
tegoba kada nije moguće izlečenje - palijativna zračna terapija.
Za zračenje se upotrebljavaju rendgenski zraci visoke energije / X
zraci/, gama zraci i brze čestice različitih energija /elektroni i
teški joni /. Najčešće se koriste X zraci visoke energije koji se
dobijaju u mašinama- linearnim akceleratorima. Elektroni su čestice
koje se takođe dobijaju u linearnim akceleratorima, ali se ređe
koriste,sami ili u kombinaciji sa X zracima. Gama zraci se nalaze u
materiji - izvorima zračenja, nekada je to bio radijum koji se
poslednjih 30 godina vrlo retko koristi, a danas su to veštački
dobijeni radioizotopi. Najčešća primena je u brahiterapiji. Teški joni,
protoni, neutroni i druge "teške" čestice, proizvode se samo u
pojedinim zemljama gde se nalaze vrlo komplikovani podzemni kompleksi
tipa akceleratora koji mogu proizvesti ove čestice. Ali je i njihova
primena vrlo ograničena samo na određene tipove bolesti. Svaka vrsta
zračenja, čestice ili zraci imaju svoje karakteristike koje biramo i
prva stvar u sprovođenju zračne terapije je izbor zračenja i energija
zračenja. Kada govorimo o izboru zračenja biramo i zračenje gde je
izvor zračenja udaljen najmanje jedan metar to se zove teleterapija i
najčešći je vid zračenja kod dece i omladine ili brahiterapiju kada je
izvor zračenja u telu ili na vrlo maloj udaljenosti od tela.
U našoj zemlji, kao i u drugim zemljama sa razvijenom radioterapijom
za teleradioterapiju najčešće se koriste mašine-linearni akceleratori
koji proizvode zračenje, a nemaju izvor zračenja u sebi, zračna
terapija počinje i prekida se pritiskom dugmeta ili okretanjem ključa
itd. Tako da je i određivanje date doze zračenja vrlo precizno posebno
ako se ima u vidu stalna provera preciznosti rada aparata od strane
fizičara. Princip dejstva radioterapije je oštećenje ćelija tumora
putem oštećenja njene DNK, tj. genetskog materijala. Mogućnosti
oštećenja su vrlo komplikovane, a celo područje radiologije koje se
time bavi zove se radiobiologija.
Cilj zračne terapije je uništenje malignih ćelija, a time i tumora
ali uz poštedu okolnog zdravog tkiva. Nekada je to vrlo teško ili nije
moguće ako je okolno zdravo tkivo osetljivo i teško podnosi zračenje te
je tako zračna terapija na nekim mestima u telu moguća, a na nekim ne.
Savremena tehnologija i razvoj komjuterske tehnike omogućio je vrlo
precizno zračenje sa makismalnom poštedom okolnog zdravog tkiva što je
cilj savremene radioterapije. I pored toga posledice zračenja nekada
mogu biti ozbiljne i nije ih moguće izbeći, a nekada se zračna terapija
i ne uzima u obzir kao moguće lečenje odredjene vrste tumora već se
koriste druge mogućnosti lečenja: operacija, hemioterapija,
imunoterapija, neki od vidova transplantacije koštane srži.
Posle odluke da se sprovede zračna terapija kao i određivanja tehnike
zračenja sledeće pitanje je kako zračenje izvesti. Problem su deca
malog uzrasta koja moraju sama biti u bunkeru za zračenje, na stolu
visine 150 cm, potpuno mirna da bi se ozračio željeni deo tela, a
nipošto ne okolina posebno kada su u pitanju vitalni organi, oko,
bubreg, jajnik, jetra, kičmena moždina i drugo. Sem psihološke pripreme
i saradnje lekara, tehničara na aparatu i psihologa koja je od velikog
značaja, kod dece kod kojih nije moguća saradnja zbog malog uzrasta, a
to su deca mlađa od tri godine, koristi se sedacija lekovima ili
anestezija. Sve ovo rečeno je razlog sto se zračna terapija dece može
sprovesti samo u visokorazvijenim centrima gde postoji saradnja mnogih
specijalnosti obučenih za rad sa decom. Takođe ne sme se zaboraviti
obuka i saradnja roditelja koji su od velikog značaja tokom celog
procesa lečenja obolelog deteta. U okviru pripreme za zračenje
roditelju i detetu se pokazuju prostorije, detaljno se objašnajva šta
će se i kako raditi, pokazuje sistem kamera i zvučnog nadzora kojim
roditelj i osoblje mogu komuniciati sa detetom tokom zračenja, a sve to
omogućava prevazilaženje straha i kod roditelja i kod deteta i
uspostavljanje saradnje koja je neophodna.
Nekada je crtež na telu pokazivao mesto zračenja, a sada su to
uglavnom krstići koji su centri kompjuterski odredjenih polja koji se
svetlošu pokazuju na koži.
Neželjeni efekti i mogućnosti njihovog ublažavanja
Tokom zračenja najčešće se javljaju promene koje su očekivane i
prolazne, više ili manje su izražene što zavisi od mnogih faktora /
individualna osetljivost, udruženi efekat sa hemioterapijom koja se
nekad u isto vreme sprovodi, udruženi efekat sa operacijom koja čini
operativnu regiju osetljivijom na zračnu terapiju i drugo/, zatim rane
sekvele zračne terapije koje se javljaju neposredno po sprovedenom
zračenju i najčešće su prolaznog karaktera i kasne sekvele-posledice
zračne terapije koje se javljaju posle odredjenog vremenskog intervala
od sprovedenog zračenja /meseci, godine/ i obično su trajne.
Zavisno od mesta zračenja i reakcije na zračnu terapiju se različito
pokazuju. Tokom zračenja najčeće su reakcije na koži u vidu crvenila,
toplote, perutanja, zona gde je koža tamnija, ali i oštećenja kože gde
se gubi površinski zaštitni sloj, bolna je i ima znakova opekotina koje
su prolaznog karaktera. Nega i medikamentozno lečenje je po savetu
lekara i obučene medicinske sestre.
Slične su i reakcije na sluzokožama usne duplje, čmara, ginekološke
regije. Nega usne duplje, ispiranje raznim rastvorima i medikamenozno
lečenje po savetu lekara i obučene medicinske sestre.
Zavisno od mesta zračenja (npr. na glavi ili stomaku), neka deca mogu
patiti od povraćanja, mučnine, glavobolje. Simptomi su ili blagi i
dugotrajni ili nagli, burni i kratkotrajni. Lečenje je medikamentozno, a
do pobljšanja brzo dolazi. Nekada pomaže da dete uzima obroke kako mu
najviše odgovara, česte i male, posle nekog vremena po zračenju
obavljenom za taj dan, ili nekoliko sati pre zračenja.
Može se javiti proliv, češće stolice, kašaste stolice, nadutost
stomaka, tokom ali i nakon zračenja područja stomaka ili karlice i to
zbog creva koja su u zračnom polja. Lagana dijeta, prolazno odricanje od
povrća, svežeg voća ili pržene hrane mogu biti od pomoći kao i lečenje
lekovima koji olakšavaju tegobe. U teškim slučajevima zračni tretman
se može prekinuti dok tegobe ne prođu.
Ako se zrače mozak ili ceo centralni nervni sistem, kod neke dece se
primećuje pojačana pospanost ili velika potreba za snom. Ovi simptomi
se mogu javiti u različitim vremenskim periodima, čak i 10 nedelja po
završetku zračenja. Nekoliko dana pre nego što se javi pospanost, dete
može imati umanjen apetit, temperaturu ili glavobolju, mučninu,
povraćanje ili razdražljivost. Tegobe su prolazne ali o tome morate
obavestiti vašeg lekara.
Ređe se javljaju: vrtoglavica, smetnja vida, umanjen apetit,
ukočenost vrata. Ako se
simptomi pojave, obratite se lekaru. Najčešća pitanja su da li će
otpasti kosa. Odgovor je da, samo u regiji u kojoj se sprovodi zračna
terapija. Ako je to cela glava otpašće cela kosa, ako je to određena
regija na glavi kosa će otpasti samo u zračenoj regiji. Gubitak kose je
prolaznog karaktera i ako nema primene hemioterapije nekoliko meseci
po sprovedenom zračenju kosa ponovo raste.
Da li dete zrači okolinu tokom zračne terapije? Ne, ako nema
radioaktivnu materiju u sebi, o čemu su prethodno roditelji obavešteni i
dali saglasnost, a takva mogućnost lečenja je retkost. Kasne sekvele
zračne terapije su najčešće trajne, ponekad se mogu ublažiti, a nekada
razlog da se zračna terapija uopšte ne sprovodi.
Zračenje mozga ili delova mozga i /ili intratekalno davanje lekova ima
za posledicu uticaj na smanjenu sposobnost učenja, pamćenja,
intelektualni razvoj, smetnje ponašanja obolelog deteta i drugo. Ovo
zavisi od mnogih faktora, između ostalog i uzrasta deteta za vreme
zračenja. Posledice se mogu ublažiti supstitucionom andokrinološkom
terapijom i adekvatnom intervencijom psihologa te je saradnja onkologa,
psihologa i endokrinologa od velikog značaja.
Druga posledica zračenja je na rast i razvoj kada je u zračnom polju
bila hipofiza, žlezda na bazi mozga odgovorna za endokrinološku
funkciju deteta, ali i kada se sprovodi zračna terapija cele kičme koja
dovodi do smanjenog visinskog rasta deteta.
Kada su u pitanju zone rasta dugih kostiju zračna terapija deteta
malog uzrasta dovešće do asimetrije ekstremiteta jer će se jedan
normalno razvijati, a drugi neće moći postići istu dužinu pa je nekada
amuptacija metoda izbora zbog vizuelnog efekta.
Pedijatrijska radioterapija poseban značaj pridaje simetriji rasta i
razvoja pa postoje jasna pravila u sprovođenju zračenja da bi se
izbegla asimetrija te time postigao maksimalno dobar vizuelni afekat.
Nekada je to moguće, a nekada nije moguće postići.
Zavisno od organa koji je u zračenoj regiji/ volumenu, polju/ može
biti smanjena ili oštećena funkcija štitne žlezde. To zahteva saradnju i
praćenje od strane onkologa i endokrinologa. Nekada dolazi do trajnog
oštećenja organa zbog mesta tumora gde je neophodo sprovesti zračnu
terapiju preko određenog parnog organa / oko, bubreg, jajnici,
materica/. O tome su roditelji unapred obavešteni, daju pisanu
saglasnost za trajno oštećenje uz prethodnu proveru funkcije drugog
organa koja mora biti očuvana, ili za trajno oštećenje oba jajnika i/ili
materice.
I vrlo retka ali vrlo bitna kasna posledica zračne terapije je
pojava sekundarnog malignog tumora u zračenoj regiji kao i hematološka
oboljenja / na primer leukemije/ više godina i desetina godina posle
sprovedenog onkološkog lečenja.
Zbog svega navedenog savremeni protokoli pokušavaju da kada je to
moguće zamene zračnu terapiju hemioterapijom ili da odlože zračnu
terapiju posebno kod dece uzrasta manjeg od tri godine. Mora se uzeti u
obzir da primena hemioterapije ima takođe ozbiljne posledice na
pojedine organe i organizam u celosti zavisno od leka, kao i da su
posledice često udružene jer se često sprovode hemio i zračna terapija.
Ako se tome dodaju posledice hirurškog lečenja dolazimo do zaključka
da je od ogromnog značaja adekvatan izbor lečenja deteta gde na početku
lečenja treba sagledati korist i moguće, očekivane posledice i uz
saglasnost i aktivno učeće roditelja lečenje započeti i sprovesti.
Autor teksta:
Mr sc. dr Jelena Bokun
Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd
Odeljenje pedijatrijske onkologije