Transplantacija

Matične ćelije krvi (MĆK) su ćelije iz kojih nastaju bela krvna zrnca, crvena krvna zrnca i krvne pločice. Nalaze se u kostnoj srži, perifernoj krvi ili krvi pupčane vrpce. U pojedinim urođenim i stečenim bolestima njihovo presađivanje je jedini mogući oblik lečenja.
KAKO SE DOBIJAJU MATIČNE ĆELIJE KRVI?
MĆK iz kostne srži dobijaju se iz kostiju karlice i grudne kosti posebnim iglama i većim brojem uboda. Količina uzete kostne srži za transplantaciju zavisi od telesne mase bolesnika. Prikupljanje kostne srži obavlja se u opštoj anesteziji zbog činjenice da je potrebno napraviti po nekoliko stotina uboda u kosti karlice da bi se prikupila potrebna količina kostne srži, koja će sadržati dovoljan broj matičnih ćelija.
U perifernoj krvi broj matičnih ćelija je veoma mali i nedovoljan za transplantaciju. Bolesnicima se posle ciklusa hemioterapije daje granulocitni factor rasta, a davaocima samo granulocitni factor rasta kako bi se broj MĆH u perifernoj krvi povećao i do 1000 puta. Prikupljanje MĆK iz periferne krvi obavlja se pomoću mašine koja se naziva ćelijski separator. Ćelijskim separatorom obavlja se obrada periferne krvi tako da se uzimaju samo MĆH, a sve druge ćelije vraćaju u organizam davaoca. Ova procedura zaheva da dete ima dva krvna suda, odnosno ako ima centralni venski kateter, samo braunilu u jednoj arteriji, a to je obično arterija na ruci. Procedura odvajanja MĆH na separatoru traje 4-6 sati i ne zahteva bilo kakvu anesteziju.
MĆK se mogu dobiti iz pupčane vrpce. Po rođenju deteta iz ostatka pupčane vrpce i posteljice setom za jednokratnu upotrebu prikupi se krv, koja se pod  odgovarajući uslovima transportuje do banke krvi pupčanika, obrađuje (odvajaju se ćelije sa jednim jedrom među kojima su i MĆK), zamrzavaju i čuvaju u tečnom azotu. Broj MĆK u krvi pupčanika  je mali.

KADA SE RADI TRANSPLANTACIJA MĆK?
Transplantaciju MĆK radimo kod dece koja boluju od:

Odluku da li je kod Vašeg deteta potrebno uraditi transplantaciju MĆH donosi Komisija za transplantaciju koju čine lekari svih centara u Srbiji  u kojima se leče deca sa hematološkim i onkološkim bolestima, a u skladu sa preporukama Evropske grupe za transplantaciju (European Blood and Marrow Transplantation).
Transplantaciju je potrebno uraditit u optimalno vreme jer ona nije ״terapija očaja״ već terapija koja Vašem detetu treba da omogući izlečenje. Najbolji rezultati postižu se kada bolest nije aktivna, odnosno kada je postignuta remisija.

KOJI SU OBLICI TRANSPLANTACIJE?
Autologna transplantacija je kada bolesnik samom sebi daje MĆK. Obično se MĆK uzimaju iz periferne krvi (kod 98% bolesnika), a retko iz kostne srži. Ovaj oblik transplantacije se obično radi kod dece koja imaju neki oblik solidnog tumora. Kod ove grupe bolesnika MĆK se prikupe unapred, obrade, zamrznu i čuvaju u tečnom azotu.
Alogena transplantacija je kada bolesnik ima davaoca. Davalac može biti srodni podudarni (rođeni brat ili sestra i vrlo retko jedan od roditelja), dobrovoljni (nesrodni) podudarni i srodni delimično podudarni. Verovatnoća da neko ima rođenog brata ili sestru koji je podudaran je 25-30% i da jedan od roditelja bude potpuno podudaran je 1%. Za 30-50% bolesnika može se naći dobrovoljni podudarni davalac u registrima dobrovoljnih davalaca, dok za 20-40% bolesnika davalac je srodni delimično podudarni (roditelji, braća i sestre) ili je izvor MĆK krv iz pupčanika iz javnih banaka.
U našoj zemlji postoji Nacionalni registar dobrovoljnih davalaca kostne srži i porodična banka krvi pupčanika, a u toku je formiranje javne banke krvi pupčanika.

KAKO SE OBAVLJA PRIPREMA ZA TRANSPLANTACIJU?
Pre transplantacije neophodno je da dete bude pregledano od strane lekara različitih specijalnosti i subspecijalnosti, a to su: endokrinolog, pulmolog, kardiolog, neurolog, specijalista ORL, očni lekar, stomatolog i po potrebi i drugi.
Važno je sprovesti i određena ispitivanja kod davaoca MĆH bilo da je srodni podudarni, nesrodni podudarni ili srodni delimično podudarni.
Pre davanja MĆH Vaše dete dobija visoke doze citostatika ili visoke doze citostatika uz zračenje celog tela. Poslednjih godina za pojedine bolesti primenjuju se protokoli sa smanjenim dozama citostatika. Cilj ove terapije je da se unište zaostale maligne ćelije, a kod alogene transplantacije da se napravi mesto za zdrave MĆK.

KAKO SE DAJU MĆK?
Dete prikupljene MĆK dobija preko centralnog venskog katetera, kao što bi dobilo npr. transfuziju krvi. Kod dece koja dobijaju autologne MĆK tokom davanja ćelija mogu se javiti mučnina, povraćanje, porast krvnog pritiska, glavobolja, ali sve tegobe su prolazne.
Date MĆK putem krvi, privučene određenim faktorima koje luči kostna srž, stižu u kostnu srž, gde se "ugnezde", počinju da se dele i obnavljaju funkciju kostne sržui. Do prihvatanja datih MĆK, što se naziva kalem, dolazi obično između druge i treće nedelje od učinjene transplantacije. Nekada se kalem prihvata kasnije, što zavisi od broja datih ćelija, da li Vaše dete ima infekciju ili ne.

KOJE SU KOMPLIKACIJE TRANSPLANTACIJE?
Najčešća komplikacija, kao posledica narušenog imunog sistema zbog same bolesti ili primenjene terapije, jesu infekcije: bakterijske, virusne ili gljivične. Infekcije kod dece posle transplantacije mogu imati brz i nepovoljan tok, zbog čega je neophodno da svaki porast temperature prijavite doktorima koji su uradili transplantaciju. Vaše dete je u većem riziku od infekcija do oporavka imunog sistema. Brzina oporavka imunog sistema zavisi od vrste transplantacije.
Do prihvatanja kalema Vaše dete je u riziku od ozbiljnih krvavljenja, kao što je krvavljenje u mozak, što je posledica nedostatka krvnih pločica. Ovaj rizik je veći ukoliko Vaše dete ima i povišen krvni pritisak. Da bi se smanjio rizik od krvavljenja Vaše dete treba da dobija transfuzije krvnih pločica (trombociti), a najbolje tkz. trombocite sa separatora, o čemu će Vas upoznati transfuziolog tima za transplantaciju.
Citostatici i zračenje koje je Vaše dete dobilo u pripremi za transplantaciju ne deluju samo na bolesne ćelije već i na zdrave zbog čega se javljaju promene na sluznici usne duplje i creva (mukozitis), što može otežavati ishranu Vašeg deteta i biti uzrok većem broju stolica.
Lekovi i zračenje u pripremi za transplantaciju, kao i lekovi koje dete dobija posle transplantacije mogu izazvati i promene na krvnim sudovima, što dovodi do pojave retkih komplikacija kao što su: venookluzivna bolest jetre, trombotička trombocitopenijska purpura i povećana slabost kapilara. Ove komplikacije mogu biti opasne po život Vašeg deteta.
Kod dece kod koje je urađena alogena transplantacija javlja se bolest koja se naziva bolest kalem protiv domaćina. Ćelije davaoca prepoznaju organizam primaoca kao nešto strano i napadaju ga. Ova komplikacija kada se javi u prvih 100 dana od urađene transplantacije naziva se akutni oblik, a posle 100-tog dana hronični oblik. Akutni oblik zahvata kožu, jetru i creva i ispoljava se promenama po koži (od blagog crvenila do pojave plikova), porastom transaminaza i/ili bilirubina ili velikim brojem stolica, koje su sluzave ili vodene. Hronični oblik može da zahvati bilo koji sistem ili organ. Da bi se sprečila pojava bolesti kalem protiv domaćina Vaše dete dobija lekove kao što su ciklosporin (čiji nivo mora da se redovno kontroliše), kortikosteroide i druge lekove koji se nazivaju imunosupresivni lekovi. Ovi lekovi moraju da se daju redovno i po šemi koju je doktor odredio, kako bi se obezbedila njihova maksimalna efikasnost. Tokom terapije ovim lekovima Vaše dete je u većem riziku od infekcija.

ŠTA TREBA DA ZNAMO KADA DETE DOĐE KUĆI POSLE TRANSPLANTACIJE
Poželno je da dete i pratilac deteta (osoba koja je sa detetom bila u bolnici tokom transplantacije) budu izolovani i u posebnoj sobi. Hranu pripremati prema uputstvima koja dobijate pri izlasku iz bolnice. Savetuje se da dete i pratilac nose maske (nos i usta moraju biti pokriveni maskom) kada su u kontaktu sa drugim osobama ili kada izlaze iz prostora u kome borave.
Ako Vaše dete ima povišenu temperaturu odmah mu dati antibiotik prema preporukama koje ste dobili u otpusnoj listi i o tome obavestite doktore koji su uradili transplantaciju.
Posle transplantacije, odnosno izlaska iz bolnice, Vaše dete ne sme biti u kontaktu sa drugim osobama, posebno onim koje imaju neku infekciju. Do oporavka imunog sistema Vaše dete ne može da ide u kolektiv i ne može da pohađa redovno nastavu. Odluku kada će dete krenuti u školu donosite posle razgovora sa doktorima koji su uradili transplantaciju.
Posle transplantacije neophodno je sprovesti vakcinaciju ali prema šemi koju dobijete od doktora koji su uradili transplantaciju.
Važno je da dete redovno dobija terapiju prema preporukama koje ste dobili u pisanoj formi i da dete redovno dovodite na kontrole.

Autor teksta:
Doc dr Dragana Vujić,
Služba za transplantaciju kostne srži sa laboratorijom za kriobiologiju,
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd