Promene u usnoj šupljini koje prate akutne
leukemije ili se javljaju tokom primene terapijskih protokola uglavnom
su nespecifične. Nastaju usled sklonosti ovih pacijenata ka infekcijama
i kao posledica metaboličkih poremećaja u epitelu sluzokože usta koji
je osetljiv na najmanji poremećaj snabdevanja krvlju.
Najčešće promene u usnoj šupljini su mukozitisi, infekcije, bol,
poremećaj ukusa i poremećaji funkcija pljuvačnih žlezda što može
dovesti do sekundarnih komplikacija kao što su gubitak tečnosti,
poremećaj ishrane i pothranjenost. U pacijenata koji su u
mijelosupresiji, oralna oboljenja mogu biti uzrok sistemskih infekcija
koje ugrožavaju život pacijenta. Promene su najizraženije na gingivi i
epitelu jezika dok su na oralnoj sluzokoži promene manifestuju u vidu
ranica, infekcija i tačkastih krvarenja. Gingiva je uvećana, sunđerasta
i mekana zbog prisustva velikog broja leukemičnih ćelija a javlja se i
krvarenje desni. Na nastanak i težinu oralnih promena mogu uticati i
lokalni uzroci kao što su neadekvatna oralna higijena i već prisutni
zapaljenski procesi u ustima i karijesni zubi.
S druge strane roditelji i porodica su zaokupljeni terapijom osnovne
bolesti, zanemaruju najčešće, već narušeno zdravlje usta i zuba.
Deca obolela od akutne leukemije zahtevaju izuzetnu pažnju pri
stoamatološkom radu kako preventivnom, tako i terapijskom. Tretman
oboljenja usta i zuba kao i komplikacija primenjenih terapijskih
protokola u lečenju osnovnog oboljenja obuhvata zdravstveno vaspitanje
pacijenata i roditelja, dijagnostiku i lečenje postojećih bolesti usta i
zuba pre početka terapije, tokom terapije kao i po završetku lečenja.
Procena stanja zdravlja usta i zuba i stabilizacija oralnih oboljenja
pre primene protokola za lečenje akutne leukemije je veoma bitna.
Stoga je neophodno istaći značaj preventivnih mera koje se mogu
sprovesti u očuvanju zdravlja usta i zuba kao i na sprečavanje i
ublažavanje štetnih efekata primenjenih protokola u lečenju dece sa
akutnom leukemijom na oralna tkiva.
Pravilna briga u očuvanju zdravlja usta i zuba u obolele dece pre,
tokom i nakon terapije ima značajnu ulogu u sprečavanju i ublažavanju
oralnih komplikacija koje mogu kompromitovati tok lečenja a ponekada
ugroziti i život pacijenta.
Plan stomatološkog tretmana i nega dece sa akutnom leukemijom zavisi
od tipa primenjenog protokola i fizičkog i hematološkog statusa
pacijenta.
Stomatološki tretman varira, i osim u hitnim slučajevima, ne sme se
sprovoditi dok pacijent nije u remisiji. Preventivne mere su brojne i
mogu značajno da smanje rizik od bakteriemije i septikemije, kao i da
očuvaju zdravlje zuba, gingive i usta. Prevenciju oralnih oboljenja
treba započeti pre imunosupresije, kako bi se izbegle komplikacije
tokom hemioterapije.
Stomatološki tretman uz korišćenje pouzdanih modifikacija, mora biti
urađen efikasno i brzo, vodeći računa o istoriji osnovne bolesti,
trenutnom stanju pacijenta, primenjenom terapijskom protokolu i
stomatološkom statusu.
Neopodno je istići da bi svakom pacijentu, pored osnovnih načela,
trebalo prilagoditi i individualni program, u skladu sa njegovim
trenutnim stanjem i uz konsultaciju sa nadležnim lekarom. Prevencija i
terapija oralnih oboljenja se može sprovoditi u tri faze: pre početka
hemioterapije, za vreme trajanja hemioterapije i posle hemioterapije.
Stomatološka nega pre početka terapije:
Procena stanja oralnog zdravlja pre primene terapije, koju obavlja
stomatolog, obuhvata pregled zuba i mekih oralnih tkiva i rendgen
snimanja, kako bi se otkrili mogući izvori infekcije. Ovo podrazumeva
otkrivanje i sanaciju postojećih karijesa, infekcija i problema na
zubima, otklanjanje potencijalnih mesta infekcije i povreda ( npr. smena
zuba u dece, slomljeni zubi, neadekvatni ispuni), delimično iznikli
umnajci, ortodontski prstenovi, loše podešene proteze, takođe vađenje
zuba koji mogu biti uzrok infekcije i problema u budućnosti. Takođe je
važna obuka pacijenata, roditelja i staratelja o važnosti pravilne i
redovne oralne higijene i ishrane i ukazivanje na prednosti dobre
oralne higijene pre i tokom terapije leukemije koje se odnose na:
smanjenje rizika i težinu komplikacija koje se javljaju u ustima,
prevenciju oralnih infekcija koje mogu da dovedu do potencijalno
fatalnih sistemskih infekcija, prevencija ili smanjenje komplikacija
koje mogu kompromitovati ishranu, prevencija i smanjnjenje bola u
ustima, očuvanje oralnog zdravlja i samim tim unapređenje kvaliteta
života.
Preventivne mere:
Oralna higijena: podrazumeva četkanje zuba i jezika 2 do 3
puta dnevno korišćenjem uobičajene meke četkice, ili električne četkice
vodeći računa o hematološkom statusu pacijenta. Korišćenje ultrazvučne
četkice i interdentalnog konca treba preporučiti samo pravilno i
dobro obučenim pacijentima (konac posle 12. godine). Pacijenti sa
lošom oralnom higijenom i oboljenjima gingive mogu da koriste rastvore
chlorhexidin-a (deca 0,12% bezalkoholni rastvor) za ispiranje usta
jednom dnevno dok se ne poboljša stanje zdravlja gingive ili do početka
mukozitisa. Za ispiranje usta koristiti isključivo prepatate koji u
sebi ne sadrže alkohol. Visoke koncentracije alkohola u sredstvima za
ispiranje usta, mogu da uzrokuju nelagodnost pacijentima i isuše tkiva.
Pravilna ishrana: Pacijentu treba da koristi nekariogenu
dijetu obzirom na visoki kariogeni potencijal dijetetskih dodataka
bogatih ugljenim hidratima medikamenata za oralnu upotrebu u
pedijatriji koji sadrže dosta saharoze. Stoga deca treba, obavezno, da
isperu usta vodom posle njihove upotrebe, ako nisu u mogućnosti da operu
zube.
Fluoridi:Preventivne mere podrazumevaju upotrebu fluorida u
pastama za zube, dodatke fluorida ako su indikovani (korišćenje
neutralnih (nezakišeljenih) tečnosti ili gelova sa fluoridima, 1,1%
NaF, za lokalnu, dnevnu upotrebu, ili aplikaciju lakova sa visokim
koncentracijama fluorida (samo u stomatološkoj ambulanti) za pacijente
visokog rizika za nastanak karijesa ili sa suvim ustima).
Stomatološka nega tokom perioda imunosupresije:
Preventivne mere tokom primene hemioterapije se odnose na sprečavanje
i tretiranje bilo kojih sporednih efekata na tkivima usne šupljine
koji mogu nastati kao posledica primnjenih protokola.
Preventivne mere:
Oralna higijena: Intenzivna stomatološka briga je od velike
važnosti zato što smanjuje rizik od razvoja umerenog/jakog mukozitisa a
može sprečiti infekciju u usnoj šupljini i septikemiju .
Trombocitopenija ne mora da bude odlučujuća za sprovođenje mera oralne
higijene pod uslovom da je pacijent dobro obučen i sposoban da četka
zube bez krvarenja, pri različitim nivoima broja trombocita. Pacijenti
treba da koriste ultrameke četkice od sintetičkih zaobljenih vlakana 2
do 3 puta dnevno. Paste za zube sa fluoridima se mogu koristiti. Ako ih
pacijent ne podnosi tokom perioda kada je prisutan mukozitis, treba da
prekinu njihovu upotrbu i kao zamenu koristiti vodu, blagi rastvor
sode bikarbone ili fiziološki rastvor. Ovim pacijenatima se ne
preporučuju paste za zube koje sadrže natrijum lauril sulfat koji može
pogoršati stanje mukozitisa. Ako umereni mukozitis pređe u tešku formu i
pacijent ne može da koristi uobičajenu četkicu za zube ili četkicu sa
vlaknastim vrhovima, mogu se koristiti penaste četkice ili supermeke
četkice zamočene u vodeni rastvor chlorhexidina. Četkicu treba dobro
oprati i osušiti između upotrebe, obzirom da se na vlaknima zadržava
veliki broj mikroorganizama. Električna i ultrasonična četkica se može
koristiti samo ako su pacijenti sposobni da ih koriste a da pri tome
ne povređuju i iritiraju gingivu i meka tkiva. Korićenje sredstava za
vodenu irigaciju (Water-pick) ili čačkalica ne preporučuje se kada je
pacijent u pancitopeniji.
Ishrana:Saveti o pravilnoj ishrani su isti kao i za period
pre imunosupresije. U ovom periodu se ne preporučuje, pored ugljenih
hidrata, i iritirajuća hrana koja može dodatno oštetiti meka oralna
tkiva.
Fluoridi: Preventivne mere uključuju korišćenje pasti za
zube sa fluoridima i dodatke fluorida ako su indikovani (tečnosti ili
gelova sa neutralnim fluoridima (nezakišeljenim), 1,1% NaF, za lokalnu,
dnevnu upotrebu ili lakove sa fluoridima za pacijente visokog rizika za
nastanak karijesa i /ili kserostomijom).
Nega usana: Kremovi i masti bazirani na lanolinu i vodi su
efikasniji i deluju zaštitno protiv oštećenja a ne preporučuju se
produkti koji su bazirani na petroleumu .
Zdravstveno vaspitanje:edukacija pacijenta i njihovih
staraoca ukazuje na važnost optimalne stomatološke brige u cilju
sprečavanja pojave i ublažavanja oralnih promena i nelagodnosti tokom
tretmana i mogućih akutnih i dugotrajnih efekata primenjenih protokola.
Stomatološka nega po završetku lečenja
Ciljevi stomatološkog/oralnog pregleda posle završetka terapije ima
dva dela: Očuvanje optimalnog oralnog zdravlja i obuku pacijenta,
roditelja i staraoca o važnosti optimane oralne nege da bi se smanjili
oralni problemi i nelagodnosti posle tretmana i oko mogućih akutnih i
dugotrajnih efekata primenjene terapije.
Preventivne mere :
Oralna higijena:Pacijent treba da nastavi četkanje zuba 2-3
puta dnevno. Četkica treba da bude oprana i sušena na vazduhu između
upotrebe i redovno zamenjivana. Tehnika četkanja zuba mora biti
prilagođena pacijentovim potrebama. Pacijenti koji su dobro obučeni
treba da nastave sa pravilnom upotrebom interdentalnog konca.
Ishrana: Stomatolozi i ceo tim treba da preporučuje
nekariogenu dijetu i da savetuje korisnike o visokokariogenom
potencijalu dijetetskih dodataka bogatih ugljenim hidratima i
medikamentima za oralnu upotrebu koji se koriste u pedijatriji a
izuzetno bogatim saharozom.
Fluoridi: Preventivne mere obuhvataju upotrebu pasti za zube
sa fluoridima i dodatke fluorida za profesionalnu upotrebu, ako su
indikovani kao što je već navedeno.
Nega usana: Preporučuju se kremovi i masti bazirani na lanolinu koji su efikasni i deluju zaštitno protiv oštećenja.
Zdravstveno vaspitanje:edukacija pacijenta roditelja i
njihovih staraoca ukazuje na važnost optimalne stomatološke brige u
cilju smanjenja oralnih problema/nelagodnosti tokom tretmana i mogućih
akutnih i dugotrajnih efekata primenjenih protokola.
Stomatološka nega u pacijenata sa transplantacijom koštane srži (HTC)
Specifične komplikacije mogu biti u vezi sa različitim fazama terapije transplantacije hematopoetičnih ćelija (HTC).
I Faza : Pre transplantacije:
Oralne komlikacije zavise od trenutnog opšteg i oralnog zdravlja,
promena u ustima u tim stanjima i oralnih komplikacija nastalih
primenjenom medicinskom terapijom.
Stomatološka i oralna nega pre transplantacije: Mnogi od
principa su slični i već opisani. Dve važne razlike su: Prva, u
pacijenata koji su na terapiji transplantacije hematopoeznih ćelija
(HTC), pacijenti dobijaju svu hemioterapiju i/ili zračnu terapiju
samo nekoliko dana pre transplantacije i druga, kod ovih pacijenata će
biti produžena imunosupresija tokom transplantacije. Izabrana
stomatološki tretman će biti odložen dok se, imunološki ne
stabilizuju, što može trajati od 9 do 12 meseci posle transplantacije
ćelija koštane srži, ili duže ako se razvije hronična bolest kalema
protiv domaćina. U profilaksi nastanka bolesti kalema protiv domaćina
se često koriste lekovi za imunosupresiju primaoca, kao što su
ciklosporin ili metotreksat. Metotreksat ima stomatotoksično dejtvo i
prati ga često, pojava mukozitisa dok ciklosporin dovodi do uvećanja
gingive. Zato, svi stomatološki tretmani moraju biti završeni pre nego
su deca započela sa teraijom, da bi eliminisali stomatološko
oboljenje koje može voditi ka komplikacijama tokom i posle
transplantacije.
II Faza: Uslovljena neutropenijom
Oralne komplikacije su u vezi sa ograničenošću režima i primenjenom
medicinskom terapijom, oko 30 dana posle transplantacije. Mukozitis,
kserostomija, bol i krvarenje u ustima, prateće infekcije i poremećaj
ukusa se mogu javiti. Mukozitis koji se javlja u ovoj fazi može biti
sprečen ili ublažen dobrim merama oralne higijene i vlaženjem usne
šupljine. Za ispiranje usta može da se koristi blagi rastvor sode
bikarbone, fiziološki rastvor ili bezalkoholna sredstva za ispiranje
usta ili neki od gelova koji stvaraju zaštitni film i tako sprečavaju
povredu već oštećene sluzokože, smanjuju bol i omogućavaju normalno
uzimanje hrane i tečnosti. Ta sredstva umiruju i vlaže meka tkiva usta,
pomažu uklanjanje bakterijskog plaka i neutrališu kiselu sredinu u
slučajevima kada pacijent povraća. Terapija bola do koga dovode
ulceracije može započeti umerenim i blagim anesteticima lokalno a
nekada se anagetici mogu primeniti sistemski. Takođe je važan i način
ishrane. Stomatološki tretman, po pravilu, nije dozvoljen u ovoj fazi.
III Faza: Početno prihvatanje hematopoeznih transplantata
Intenzitet i težina komplikacija počinje da se smanjuje normalno 3-4
nedelje posle transplantacije. Gljivične infekcije usta i infekcije
virusom herpes simplex-a se često javljaju kod ovih pacijenata.
Stomatološki pregled i invazivne stomatološke procedure, uključujući i
čišćenje zuba, treba raditi jedino ako to dozvoli HTC tim zato što je
pacijent stalno u imunosupresiji. Pacijenta treba podsećati da nastavi
preporučenu oralnu higijenu u zavisnosti od opšteg stanja i izbegava
kariogenu hranu. HTC pacijenti su veoma osetljivi na termičke nadražaje
i 2-4 meseca posle transplantacije. Lokalna aplikacija neutralnih
fluorida pomaže u smanjenju te osetljivosti.
IV Faza: Imunorekonstitcija /postransplantacija
Posle 100 dana post- HCT, oralne komplikacije su uglavnom u vezi sa
hroničnom toksičnošću primenjenog režima, uključujući poremećaj
lučenja pljuvačke, nenormalnosti rasta lica i vilica, kasne virusne
infekcije, hroničnu bolest kalema protiv domaćina. Redovni stomatološki
pregledi sa snimanjma treba sprovoditi rutinski, ali invazivni
stomatološki tretman treba da bude izbegnut kod pacijenata sa dubokim
umanjenjem imune funkcje.
Protokol za negu usne šupljine u dece sa akutnom leukemijom:
Pre hemioterapije:
- Stomatološki pregled sa adekvatnim snimcima (ortopan ili nagrizni snimak)
- Izvaditi sve zube sa lošom i nesigurnom prognozom, kao i uzročnika povrede mekih oralnih tkiva
- Sanirati sve karijesne zube (nekada i pivremeno glasjonomer cementima kada je veći broj karijesnih zuba prisutan)
- Četkati zuba dva puta dnevno sa pastama koje sadrže fluoride
- Koristiti meke četkice od sintetičkih vlakana, koje treba dobro
oprati i osušiti posle upotrebe i često ih zameniti (zbog zadržavanja
mikroorganizama u vlaknima četkice)
- Deca koja su u visokom riziku za nastanak karijesa treba da
ispiraju usta bezalkoholnim rastvorom 0,12% hlorhexidina dva puta
dnevno 1 min sa razmakom od pranja zuba pastama 1-2 h, zbog mogućnosti
inaktivisanja hlorhexidina nekim sastojcima paste.
- Kod male dece koja nisu sposobna sama da ispiraju usta i da
ispljunu tečnost , zbog mogućnosti gutanja, treba obučiti
roditelje/negovatelje kako da koriste tampone gaze namočene u
odgovarajuća sredstva za ispiranje usta.
Tokom terapije:
- Nastavak ispiranja usta 0,12% bezalkoholnim rastvorom hlorhexidina
- Privremen prestanak četkanja zuba ako su pisutne bolne promene na
sluzokoži usta ili ako je broj trombocita manji od 20 000/mm³ ili ako
je apsolutni broj neutrofila manji od 500/mm³. Tada se koristi samo
vlažna gaza ili sunđerasta četkica
- Ispiranje usta vodom, fiziološkim rastvorom ili 5% rastvorom sode
bikarbone. Ne preporučuje se upotreba vodonik peroksida (hidogena)
zbog mogućnosti isušivanja sluzokože i otežavanja zarastanja ranica.
Tokom remisije:
Osnovni preventivni tretman:
- Pranje zuba sa pastama sa fluoridima dva puta dnevno
- Ispiranje usta niskokoncentrovanim (200 - 300 ppmF) nezakišeljenim rastvorima fluorida jednom dnevno
- Korišćenje interdentalnog konca uz dobru obuku za upotrebu jednom dnevno (deca starija od 12 godina)
- Pravilna ishrana (uobročeno korišćenje ugljenih hidrata)
- Kontrolni pregledi u periodu ne dužem od 6 meseci i profesionalno fluorisanje zuba visokokoncentrovanim preparatima
Uobičajeno stomatološko zbrinjavanje pacijenata ukoliko je remisija potpuna izuzev invazivnih procedura.
Dugotrajni tretman:
Sprovođenje redovnih kontrolnih pregleda svakih šest meseci zbog
sprovođenja profesionalnih preventivnih, profilaktičkih i po potrebi
terapijskih procedura kao i praćenje rasta i razvoja lica i vilica.
Autori teksta:
Prof. Dr Mirjana Ivanović i dr Olivera Jovičić
Klinika za dečju i preventivnu stomatologiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu