Hirurško lečenje tumora

Hirurško lečenje tumora predstavlja najstariji oblik borbe sa ovom opakom bolešću. Operacija omogućava da se odredi vrsta tumora, kao i njegova rasprostranjenost. Napredak u hirurškoj tehnici dozvoljava danas hirurzima da operišu veliki broj pacijenata koji boluju od malignih bolesti sa dobrim rezultatima. Ranija praksa hirurškog lečenja tumora podrazumevala je da se pored tumoroznog, odstranjuje i deo okolnog, zdravog tkiva. Danas međutim, operacije su daleko manje invazivne, uklanja se tumor pri čemu se može sačuvati daleko više normalnog tkiva  i njegovih funkcija.
Hirurško lečenje ima veoma važnu ulogu i u tretmanu dece obolele od tumora. Zavisno od veličine i mesta na kome se tumor nalazi, operacija ponekada može biti i prvi korak u lečenju. Operacija pruža veliku šansu da se kod mnogih vrsta potpuno ukloni i izleči tumor, naročito onaj koji je lokalizovan u jednom delu tela a ne nalazi se u centru vitalnog organa.
Ponekada je međutim, preduzimanje operacije suviše rizično, posebno ukoliko je tumor velikih dimenzija ili se nalazi blizu velikih krvnih sudova. U ovim situacijama, hemioterapija i/ili radioterapija, koje smanjuju veličinu tumora, prethode operaciji.

KOJE HIRURŠKE INTERVENCIJE SE KORISTE ZA DIJAGNOSTIKU TUMORA?
Biopsija – ovo je procedura koja podrazumeva uklanjanje dela tkiva koje se potom pregleda mikroskopom. Po pravilu se radi u određenoj vrsti anestezije, koja može biti lokalna  ili opšta (ukoliko se uzima uzorak tumora lokalizovanog u trbuhu ili grudnom košu). Neke biopsije se uzimanju i tokom same operacije (tzv. Ex tempore biopsija).
Punkciona biopsija znači uzimanje veoma malog uzorka iglom kroz koju se u špric uvlači (aspirira) deo tkiva. Najveća prednost ove metode je što nema potrebe za rezom na koži. Na žalost, često dobijeni uzorak često nije dovoljan da se postavi precizna dijagnoza o vrsti tumora.
Endoskopija - radi se o primeni tanke, savitljive cevi koja omogućava da se vidi tumor lokalizovan u cevastim organima (npr.jednjaku-ezofagoskopija, želucu-gastroskopija, tankom crevu-duodenoskopija, debelom crevu-kolonoskopija, disajnim organima-bronhoskopija, bešici – cistoskopija, mokraćnim kanalima – ureteroskopija, bubrega – nefroskopija). Prednosti ove metode je utvrđivanje tačnog mesta tumorskog procesa, uzimanje uzorka tkiva a često nema potrebe ni za anestezijom.

NA KOJI NAČIN  KORISTI OPERACIJA U BORBI SA TUMOROM?
Operacija može biti izvedena iz više razloga. Neke operacije su kratkotrajne, dok druge, zbog svoje kompleksnosti, traju znatno duže. Najčešće vrste operacija koje se izvode zbog tumora su:
Preventivna (profilaktička) operacija
-koristi se da ukloni deo tkiva koje će verovatno postati tumor; operacija se izvodi čak i u slučajevima kada nema znakova tumora u vreme izvođenja operacije (npr. uklanjanje izraslina sluzokože debelog creva-polipa).
Dijagnostička operacija
-izvodi se sa ciljem da se uzme deo tkiva i odredi o kojoj vrsti tumora se radi. Definitivna dijagnoza tumora se sa najvećom sigurnošću postavlja mikroskopskim pregledom, ili nekom od bioloških metoda dijagnostike maligniteta,  za koji je neophodno dobiti uzorke obolelog tkiva.
Radikalna (definitivna) operacija
-radikalna operacija se radi kada je tumor smešten u samo jednom delu tela ili u samo jednom od organa. U ovakvim slučajevima, operacija je prvi oblik lečenja. Može je pratiti  hemio/radioterapija. Ponekada se i tokom same operacije primenjuje zračenje (tzv. intraoperativno zračenje).
Citoreduktivna operacija
- služi da se ukloni deo, ali ne i ceo tumor. Primenjuje se u situacijama kada bi odstranjivanje celog tumora moglo da izazove velika oštećenja okolnih, zdravih organa. U ovakvim slučajevima, hirurg uklanja što je moguće veći deo tumorske mase, ostatak tumora se potom tretira lekovima ili zračenjem.
Palijativna hirurgija
-primenjuje se da se pomogne obolelima sa već uznapredovalom bolešću. Cilj ovakvih operacija je da se ukloni onaj deo tkiva koji pacijentu onemogućava normalnu aktivnost (npr. uklanja se tumor koji svojim pristiskom onemogućava rad creva) ili kada zbog svoje veličine ili lokalizacije tumor izaziva bolove koji se ne mogu lekovima držati pod kontrolom.
Suportativna hirurgija
-podrazumeva takve vrste intervencija koje pomažu pacijentu i olakšavaju  primenu drugih metode lečenja (npr. postavljanje centralnog venskog katetera olakšava uzimanje krvi za analize i olakšava davanje lekova).
Rekonstruktivna hirurgija
-koristi se za poboljšanje izgleda pacijenta ili funkcije dela tela nakon izlečenja tumora.

ŠTA OČEKIVATI OD HIRURŠKE INTERVENCIJE?
Rezultati borbe protiv tumora zavise od mnogo faktora: tipa i rasprostranjenosti bolesti, dužine njenog trajanja, opšteg zdravstvenog stanja. Nigde u medicini, kao u onkološkoj hirurgiji, nije tačnije pravilo da je “svaki pacijent priča za sebe”!
Ipak, neke delove “hirurškog iskustva” dele svi mali pacijenti i njihovi roditelji. To su: preoperativna ispitivanja, priprema za operaciju, sama intervencija, period oporavka.
Pisana saglasnost za operaciju
Radi se o veoma važnom koraku u procesu pripreme za hiruršku intervenciju koji ne treba olako shvatati. Pre stavljanja potpisa i davanja dozvole za lečenje deteta, važno je sa ordinirajućim hirurgom razmotriti sledeće:

• Šta je osnovni cilj operacije?
• Kako će se i kada izvesti operacija?
• Kakva je korist od operacije?
• Da li ima mogućih neželjenih efekata?
• Da li postoje i druge metode lečenja?

Pokušajte da u razgovoru sa timom lekara saznate što je moguće više - bolja informisanost o onome što čeka Vas i Vaše dete pomaže da se smanji osećaj straha i nivo stresa.
Preoperativna ispitivanja
Ukoliko se ne radi o potrebi izvođenja hitne operacije, pripreme za intervenciju uklanjanja tumora mogu trajati i nekoliko dana. Sva ova ispitivanja služe da odrede preoperativno stanje deteta, kao i da se eventualni poremećaji koriguju pre operacije.
Neophodni preoperativni laboratorijski testovi:

• analize krvi ( krvna slika, biohemijske analize, vreme krvarenja i koagulacije) utvrđuju mogući rizik od krvarenja ili infekcije, funkcionalno stanje bubrega, jetre, pluća, srca; neophodno je odrediti i krvnu grupu, nekada trebovati derivate krvi ili punu krv                                        
• pregled mokraće (utvrđuje rad bubrega i moguću infekciju mokraćnih puteva)
•  brisevi rana ili npr. nosa, ždrela, uha, oka i slično.

U sklopu pripreme za operaciju, po pravilu je potrebno i uraditi ultrazvučni pregled trbuha, često  skenerom ili magnetnom rezonacom detaljno ispitati bolešću zahvaćeni deo tela. Često se radi i punkcija koštane srži. Pošto se radi o bolnoj proceduri mora se izvoditi u  nekoj vrsti anestezije. Konsultativni pregledi pedijatra, hematologa, pulomologa,  nefrologa i anesteziologa, neizostavni su deo  pripreme za operativni zahvat.
Kod nekih tumora, npr. bubrega, nije dozvoljeno tumor pipati, palpirati, pritiskati, jer to može pomoći njegovom bržem rasejavanju.
Laboratorijski testovi i procedure ne koriste se samo da postave dijagnozu tumora, već služe i da procene rezultate lečenja (lekovi koji se primenjuju nekada mogu uticati i na rad zdravih tkiva). Neki od ovih testova će se povremeno i ponavljati.
Kao roditelj, imate svako pravo da znate zašto se neka ispitivanja rade Vašem detetu, kao i da posle lekara prvi saznate dobijene rezultate.  Tražite da Vam lekar objasni značaj otkrivenih odstupanja u dobijenim rezultatima i načine njihove korekcije. Nemojte “lutati po mraku”!

Priprema za operaciju
Pre planirane hirurške intervencije u opštoj anesteziji neophodno je ne uzimati hranu ni tečnosti, obzirom da povraćanje koje se može javiti tokom opšte anestezije može biti veoma opasno, dovodeći do infekcije pluća. Ukoliko se zahvat radi na crevima, potrebno je detetu davati klizme.
Tokom boravka u bolnici, naročito pre planirane operacije, važno je održavati i adekvatan nivo lične higijene deteta.
Priprema deteta za operaciju, roditelju može biti izuzetno emocionalno i stresno iskustvo. Važno je znati da u toj priči niste sami i da ovu muku sa Vama deli još mnogo roditelja u mnogim bolnicama širom sveta. Oslonite se na prijatelje i rođake i imajte uvek na umu da Vaše dete dobro oseća i prepoznaje Vašu brigu i često nesvesno usvaja Vaš stav i odnos prema lekarima i medicinskom osoblju. Ukoliko ste uplašeni i histerični, sve su šanse da će se i Vaše dete tako osećati i ponašati. Takođe, važno je da znate da ne možete i ne morate da činite sve, svakog minuta u svakom danu.
Imajte na umu da je neophodno da svom detetu objasnite da ga čeka operacija-bez odgovarajućih objašnjenja i pripreme, i sam ulazak u operacionu salu za dete može biti izuzetno traumatično iskustvo. 
Ipak, najgore što možete da uradite u ovoj situaciji je - da ne uradite ništa. Deca koja se nepripremljena operišu, nakon operacije vrlo često imaju strah od lekara i medicinskog osoblja, reagujući plačom ili besom na sve dijagnostičke i terapijske postupke koji slede.
Strah je normalno osećanje koje imaju svi bolesnici i članovi njihovih  porodica, naročito strah od nepoznatog. Treba ga podeliti sa lekarima i medicinskim osobljem.
Operacija
Svaka hirurška intervencija sobom nosi određeni rizik, uslovljen nekada prirodom osnovne bolesti, a nekada lekovima koji se primenjuju. Naravno, što je operacija kompleksnija - veća je i mogućnost za nastanak komplikacija.
Komplikacije koje mogu pratiti velike hirurške intervencije su:

• krvarenje, koje zahteva primenu  transfuzije
• moguće oštećenje unutrašnjih organa
• reakcija na primenu nekih lekova ili anestetika tokom operacije

Nakon operacije, naravno, želite da čujete kako je protekla interevencija i da li je možda bilo kakvih komplikacija. Ne zamarajte se detaljima i vremenom trajanja same operacije. Nemojte očekivati da sama operacija ”odmah izleči “ vaše dete.
Nakon operacije
Neposredno po završenoj operaciji dete najčešće biva smešteno u jedinicu Intenzivne nege, što je neophodno, kako zbog težine same hirurške intervencije koja je izvedena, tako i zbog neprekidnog praćenja rada vitalnih organa i najbolje nege koja je malom pacijentu neophodna.
Da bi se bolje pratio rad bubrega dete najčešće ima postavljen urinarni kateter (koji olakšava i higijenu u krevetu). Ukoliko je operacija bila ekstenzivna, hirurg je postavio i drenove koji za zadatak imaju da iz trbuha ili grudnog koša izvlače nakupljenu količinu tečnosti ili krvi. Biće skinuti kada više ne izvlače sadržaj, obično kroz nekoliko dana. Često, dete ima i kroz nos postavljenu cev koja seže do želuca olakšavajući na taj način postoperativni usporeni rad creva.
Postoji određeni režim ponašanja koji se mora poštovati u jedinicama Intenzivne nege (“šok sobama”). Tu leže najteži bolesnici oko kojih ima puno posla. U dogovoru sa hirurgom i anesteziologom poštujte režim poseta svom detetu. Iako Vi niste pored njega, ne brinite isuviše oko njega je čitav dobro obučeni medicinski tim koji pomaže Vašem detetu. Ne tražite da se dete ranije nego što bi trebalo prebaci iz “šok sobe”. Neka tu odluku ipak donese hirurg.

Postoperativni oporavak
Obzirom da su operacije tumora uvek velike, realno je očekivati da i postoperativni oporavak traje nešto duže. U terapiju se najčešće uvode antibiotici, bolovi drže pod kontrolom analgeticima, a do uspostavljanja punog unosa tečnosti i hrane dete može primati i infuziju. Važno je rano krenuti i sa aktiviranjem deteta - najpre u krevetu, potom po sobi. Ovo je važan korak ne samo zbog punog uspostavljanja svih funkcija, već i zbog psihološke podrške detetu.
Iako se zna da “zdravlje na usta ulazi” ne žurite sa ranim i prekomernim unosom tečnosti i hrane pre obavezne konsultacije sa medicinskim timom. Neoprezni unos nekih namirnica može uticati nepovoljno na oporavak. Najbolje je započeti sa čajem i bistrim tečnostima.

Pre nego dete bude otpušteno sa odeljenja hirurgije važno je razjasniti sledeće:

• Kako/ da li tretirati operativnu ranu kod kuće?
• Koje promene zahtevaju neodložno javljanje u bolnicu?
• Da li ima ograničenja u fizičkoj aktivnosti?
• Kakav režim ishrane treba primeniti?
• Koje lekove (i kada) treba koristiti?
• Kome se obratiti kada se javi problem?
• Kada je sledeća kontrola kod hirurga?

Važno je zapamtiti:
Uzmite aktivno učešće u lečenju svog deteta!
Razvijajte  međusobno poštovanje i saradnju sa medicinskim timom!
Uvek dajte tačne podatke o detetovoj bolesti, kao i o zdravlju članova porodice!
Napravite spisak pitanja za  lekara i tražite objašnjenja za sve izraze i  termine koje ne razumete!
Imajte razumna očekivanja o vremenu koje medicinski tim treba da posveti Vama i Vašem detetu!
Učinite sve što je u Vašoj moći da dete stekne poverenje u lekare i medicinsko osoblje!
Sa punim pravom zahtevajte da sve informacije koje ste dali, ali i dobili o Vašem detetu budu poverljive i deo “lekarske tajne”
Nije uvek preporučljivo očekivati i tražiti “saučestvovanje u problemu”. Ponekad nestručno mišljenje može biti i potpuno pogrešno i pored najbolje namere da se pomogne ili pokaže razumevanje u problemu Vašeg deteta ili porodice. Problem Vašeg deteta je  problem i porodice u celini, ali i hirurga i celog medicinskog tima.

Autor teksta:
Mr sc. dr Drgan Vukanić, specijalista dečji hirurg
Univerzitetska dečja klinika, Beograd