Hemioterapija

Hemioterapija je jedan od načina lečenja malignih oboljenja kod dece, i primenjuje se bilo kao jedini način lečenja (leukemije) ili kao deo kombinovanog terapijskog postupka koji sačinjavaju primena radioterapije (zračenja) i hirurških procedura (operacije).

Izraz hemioterapija podrazumeva primenu hemijskih supstanci u lečenju, i u širem smislu znači primenu svakog hemijskog jedinjenja u lečenju neke bolesti – primenu antibiotika, lekova protiv povišenog krvnog pritiska, lekova za snižavanje holesterola i slično. Ipak, u medicinskom rečniku kao i u široj upotrebi, hemioterapija označava primenu specifičnih lekova u lečenju malignih oboljenja.

Lekovi koji se koriste u lečenju malignih bolesti nazivaju se citostatici, a za hemioterapiju se nekada koristi i izraz citotoksična terapija. Ovaj naziv potiče od načina delovanja citostatskih lekova, a znači uništavanje malignih ćelija.

Razvoj ove posebne grupe lekova kao i njihova primena po određenim pravilima (koja su definisana u hemioterapijskim protokolima, a odnose se na doze lekova i razmak između ciklusa hemioterapije) zasnovan je na karakteristikama malignih ćelija po kojima se razlikuju od zdravih tkiva. Naime, maligne ćelije se najčešće brže razmnožavaju od sličnih ćelija zdravog tkiva, ali istovremeno su i osetljivije na dejstvo određenih terapijskih postupaka (bilo da se radi o primeni citostatika  ili zračenja).

Najveći broj citostatskih lekova kao i zračna terapija dovode i do oštećenja zdravog tkiva i ne mogu ciljano da uništavaju samo maligne ćelije. Ipak, zbog činjenice da maligne ćelije ne poseduju sve biološke zaštitne mehanizme, normalna tkiva se oporavljaju dok se maligne ćelije trajno uništavaju. Ovaj nedostatak citostatske terapije, odnosno, dejstvo i na normalna tkiva, je razlog za pojavu velikog broja neželjenih dejstava ovih lekova.

Razvoj citostatske terapije započeo je tokom Drugog svetskog rata. Naime, obdukcijom vojnika koji su nastradali od posledica izloženosti bojnim otrovima ustanovljeno je značajno smanjenje limfatičnog tkiva, što je istraživače navelo na ideju da bi se ove, veoma otrovne supstance, mogle koristiti u lečenju tumora koji potiču od limfatičnog tkiva – limfoma. Nakon eksperimenta na životinjama, ova grupa lekova primenjena je i kod bolesnika sa limfomima, u kojih je dala kratkotrajne dobre rezultate.

Trajno izlečenje nije bilo moguće primenom samo jedne vrste lekova, tako da je na osnovu ovih zapažanja kasnije ustanovljen princip primene kombinovane hemioterapije, kada se istovremeno primenjuje više citostatika koji deluju na različite načine.

Za razliku od slučajnog otkrića delovanja bojnih otrova na limfatični sistem, jedna velika grupa citostaskih lekova uvedena je u lečenja na osnovu rezultata eksperimenata. Naime, američki istraživači su posle Drugog svetskog rata primetili da folna kiselina, supstanca koja pripada grupi vitamina B kompleksa, ubrzava rast ćelija akutne limfoblastne leukemije. Sintetisana su jedinjenja koja deluju suprotno od folne kiseline i kasnije uspešno uvedena u lečenje ne samo leukemija, već i velikog broja drugih malignih oboljenja. Jedan od lekova iz ove grupe je i dobro poznati metotreksat.

Činjenica da supstance koje deluju kao vitamini imaju povoljan učinak i na rast malignih ćelija jedan je od razloga zašto se tokom lečenja ne preporučuje primena vitaminskih preparata sa ciljem bržeg oporavka organizma od neželjenih dejstava citostatske terapije. Naime, vitamini pored bržeg oporavka zdravih tkiva pomažu i oporavak malignih ćelija.

Citostatski lekovi su vrlo raznorodna grupa supstanci, i u zavisnosti od svojih hemijskih osobina mogu se primenjivati na različite načine.

Kada se daju u obliku tableta ili kapsula govorimo o peroralnom načinu davanja lekova (uzimaju se na usta); neki citostaici mogu da se primenjuju samo intravenski (u vidu infuzije, koja može imati različito trajanje), zatim se primenjuju davanjem injekcija u mišić (intramuskulrani način davanja). Pojedini citostatici se daju direktno u prostor između kičmene moždine i njenih omotača. Ovaj način primene leka naziva se intratekalno davanje, a najčešće se koristi tokom lečenja akutnih leukemija.

S obzirom na činjenicu da citostatski lekovi zbog načina delovanja (uništavanje ćelija) imaju veliki broj neželjnih dejstava, njihova primena se odvija prema strogo propisanim pravilima, prema pisanim uputstvima koja se nazivaju hemioterapijski protokoli. Ova uputstava pored doza i načina davanja lekova određuju i u kom stanju dete može da dobije terapiju. Naime, pored određenih vrednosti krvne slike, zatim zadovoljavajućih pokazatelja funkcije jetre i bubrega, potrebno je i da dete bude bez znakova infekcije ili bilo kog drugog značajnog zdravstvenog problema.

Ukoliko tokom primene citostatske terapije dođe do nekog zdravstvenog poremećaja (porast telesne temperature, proliv, epileptični napad, povišen šećer u krvi i drugo) lekar može da obustavi ili donekle izmeni plan lečenja ukoliko proceni da je dalja primena citostatika opasna po život bolesnika.

Sprovođenje hemioterapije se odvija prema određenim fazama, koje najčešće nose sledeće nazive:

Indukciono lečenje je početni deo hemioterapije a predstavlja primenu visokih doza više lekova kojima se nastoji postizanje eliminacije vidljivih manifestacija maligne bolesti. Ovo stanje se naziva remisija bolesti. S obzirom da je dobro poznato da maligne ćelije zaostaju na velikom broju mesta u organizmu u slučaju akutnih leukemija ili na mestu primarnog tumora, jedan ciklus hemioterapije nije dovoljan za potpuno izlečenje. Hemioterapija se nastavlja, uz kombinaciju sa zračenjem ili operativnim lečenjem.

Konsolidacija predstavlja fazu lečenja kojom se kod bolesnika koji je u remisiji bolesti eliminiše što više preostalih malignih ćelija i na taj način  povećavaju šanse za trajno izlečenje.

Intenzifikacija je faza lečenja kada se primanju lekovi koji su slični onima iz indukcije, a sa ciljem još temeljnije eliminacije malignih ćelija.

Terapija održavanja remisije se sprovodi primenom malih doza lekova koji se daju u obliku tableta. Tokom ove faze lečenja dete je kod kuće i može da pohađa školu i polako se vraća uobičajenim aktivnostima (bavljenje sportom, odlazak na letovanje i slično).

Ukoliko se citostaska terapija primenjuje posle operacije, kao i pre ili posle zračne terapije govori se o ađuvantnoj terapiji. Ovaj vid primene citostatika se zasniva na kratkotrajnoj i veoma intenzivnoj terapiji koja ima za cilj da odstrani zaostale maligne ćelije posle operacije ili zračenja.

U lečenju pojedinih malignih tumora neophodno je da se pre operacije smanji veličina tumora primenom citostaske terapije, kako bi operativni zahvat bio efikasniji (kao što je slučaj u lečenju tumora bubrega). Ovaj vid hemioterapije se naziva neoađuvantna terapija.

Kod bolesnika u kojih nije postignuta remisija bolesti ili ukoliko dođe do ponovnog javljanja bolesti (recidiv) primenjuje se takozvana terapija druge linije. Ova hemioterapija najčešće se zasniva na primeni lekova koje bolesnik do tada nije dobijao, kao i na drugačijem rasporedu ciklusa hemioterapije.
Ukoliko citostaska terapija ne dovede do izlečenja,  citostatici (kao i zračna terapija) mogu da se daju u cilju kontrole simptoma maligne bolesti (sprečavanje rasta tumora koji narušava rad vitalnih organa, zahvaćenost kostiju koja dovodi do preloma i slično) i tada ovaj vid terapije nazivamo palijativna terapija. Palijativna primena citostatika nema za cilj izlečenje,  već samo ublažavanje tegoba koje nastaju zbog maligne bolesti i poboljšanje kvaliteta života.

Neželjena dejstva hemioterapije najčešće su posledica delovanja na zdrave ćelije i tkiva, i to u najvećem stepenu na ona zdrava tkiva čije se ćelije brzo dele. To su ćelije koštane srži (tokom hemioterapije dolazi do smanjenja broja belih krvnih ćelija, zatim nastanka anemije i trombocitopenije), ćelije korena dlake (gubitak kose, koji nije trajan), zatim dejstva na sluzokožu probavnih organa (zapaljenja sluzokože usne duplje, pojava proliva).

Naročito veliki problem prilikom primene citostatske terapije je pojava mučnine i povraćanja. Ovo neželjeno dejstvo se objašnjava delovanjem citostatika na probavne organe kao i nadražajem određenih područja u mozgu. Stoga je pre i tokom primene uobičajeno davanje lekova koji donekle mogu da spreče nastanak ove komplikacije, kao i davanje citostatika sa velikim količinama infuzionih rastvora.

Delovanje lekova koji uništavaju ćelije u dobi naročito je značajno za organizam u razvoju i može da bude razlog za nastanak trajnih komplikacija kao što su poremećaji reproduktivne funkcije (češće se javlja kod dečaka), poremećaji rasta i razvoja (nizak rast) kao i  poremećaja u formiranju zuba. Posebno je značajna mogućnost da citotoksična terapija može da dovede do nastanaka drugih malignih bolesti (takozvane sekundarne maligne bolesti), što se objašnjava delovanjem na genetski materijal zdravih ćelija.

Ove teške komplikacije se ne javljaju kod svih bolesnika i njihov nastanak se ne može unapred predvideti. Stoga su po završenom lečenju neophodni kontrolni pregledi kojima se prati ne samo izlečenje od maligne bolesti, već i nastanak ovih komplikacija.

Nekada je teško objasniti zbog čega isti način lečenja kod neke dece dovede do potpunog izlečenja, dok se kod drugih bolesnika terapija pokaže kao neuspešna. Jedan od razloga je što su neke maligne bolesti već od samog svog nastanka otporne na dejstvo citotoksičnih lekova. Iako su lekovi primenjeni prema hemioterapijskom protokolu, remisija bolesti se ne postiže i tada je potrebno primeniti terapiju druge linije, često sa vrlo malim uspehom.

Brzina i način kojim se ovi vrlo toksični lekovi odstranjuju iz organizma je različita kod svake osobe, i u ovom trenutku ne postoji način da se za svakog bolesnika odredi optimalna doza leka koja mu je potrebna. Na primer, iste doze lekova neki bolesnici podnose bez komplikacija, dok je kod drugih potrebno smanjenje doze ili obustavljanje terapije zbog neželjenih dejstava na jetru i bubrege.

Prevazilaženje problema vezanih za neželjena dejstva citotoksičnih lekova donekle je postignuto razvojem takozvane ciljane terapije, odnosno, razvojem lekova koji citotoskična dejstva ispoljavaju samo na maligne ćelije. Za sada je razvijen mali broj ovakvih lekova, tako da se hemioterapija još uvek zasniva na primeni citostatika koji svoja dejstva ispoljavaju i na zdrava tkiva.

Režim ishrane tokom citostaske terapije treba u potpunosti prilagoditi željama ali i potrebama deteta. Poznato je da primena citotoksičnih lekova može kod nekih bolesnika da izmeni osećaj ukusa hrane, tako da ne treba nastojati da se dete na svaki način se hrani kao i pre terapije. S obzirom na velike potrebe organizma u razvoju za energijom, koje su još i pojačane potrebama za oporavkom posle terapije, optimalan unos kalorija i sprečavanje pothranjenosti su od vitalnog značaja za uspešan ishod lečenja. Način ishrane je individualan, dok  nedoumice koje postoje u vezi načina ishrane najbolje će biti rešene kroz razgovor sa ordinirajućim lekarom  kao i specijalistom za ishranu.

Veliki broj roditelja u želji da doprinese boljim izgledima za izlečenje  koristi i takozvane narodne lekove ili biljne preparate. Primena ovakvih alternativnih metoda lečenja, koja se često odvija bez znanja lekara, može da ugrozi život deteta a da pri tom izostane željeno dejstvo na malignu bolest. Naime, sastav ovih alternativnih lekova nije u potpunosti poznat, a aktivne supstance mogu da umanje dejstvo hemioterapije ili dovedu do oštećenja funkcije vitalnih organa, zbog čega je dalja primena citostatske terapije onemogućena. Stoga, davanje bilo koje druge terapije ne treba da se odvija bez znanja lekara koji vodi brigu o zdravlju vašeg deteta. Savremena, zvanična medicina ne dovodi u pitanje efikasnost pojedinih alternativnih metoda lečenja (veliki broj citostaika je izolovan iz biljaka), ali potrebno je znati da je od presudnog značaja i način na koji se ovi lekovi primenjuju (unošenje u obliku čaja ili sirupa dovodi do njihove razgradnje u želucu). Aktivne materije iz biljnih preparata ili alternativnih lekova drugog porekla, mogu u kombinaciji sa citostaticima da dovedu do teških neželjenih pojava i detetu nanesu više štete nego koristi.  

Autor teksta:
Asistent dr Miloš Kuzmanović
Služba za hematoonkologiju
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“, Beograd